Генетичні тести у немовлят, для яких обстежено ~ педіатр в Інтернеті
Проект «геном людини» призвів до вибуху знань у галузі генетики людини, а особливо у галузі генетичних захворювань. Одним із наслідків цього проекту була і є розробка нових технологій, які роблять можливим розповсюдження генетичних тестів, тобто інформації, отриманої в результаті аналізу ДНК.
Генетичні тести
Мета генетичних тестів - вказати, чи є генотип особи патологічним у разі моногенних захворювань чи хромосомних аберацій, або у суб’єкта є гени сприйнятливості у випадку багатофакторного захворювання (діабет, артеріальна гіпертензія, інфаркт). Міокард . .).
З цього випливає, що практика генетичного тесту передбачає інформацію про суб'єкта, його вільний вибір та його згоду.
Призначення генетичного тесту у цих пацієнтів має потрійну користь: підтвердження діагнозу генетичного захворювання у симптоматичного суб’єкта (тут ми повернемося до класичного діагностичного та біологічного підходу); поліпшити генетичне консультування, краще уточнивши ризик для нащадків суб'єктів, які зазвичай здорові і які залишаться такими, але є гетерозиготними носіями мутації (тут тест дозволить пренатальну або передімплантаційну діагностику.
Закон регулює пренатальну діагностику та переривання вагітності, що може настати, та передімплантаційну діагностику); визначити, чи є людина з безсимптомним ризиком носієм шкідливого гена (мутації), щоб взяти на себе відповідальність та лікувати його, коли доступне лікування, в найкращих умовах до появи перших ознак хвороби.
Коли ми сьогодні говоримо про генетичні тести, ми маємо на увазі саме цю категорію суб’єктів, і ми говоримо про безсимптомне тестування.
Призначення та проведення безсимптомного тесту можна проводити лише в інтересах пацієнтів, оскільки суб'єкт ризику може перейти з цього стану на стан суб'єкта-носія, а потім на хворого.
Безсимптомний генетичний тест
Діагноз генетичного захворювання може вразити всю сім’ю. Деякі родичі, що перебувають у групі ризику, насправді є або носіями мутованого гена, або не носіями.
Цей ризик може стосуватися їх самих або лише їхніх народжених або ненароджених дітей. Для деяких захворювань генетичний тест може відповісти на їх запитання. Попри те, що інформування осіб, які перебувають у групі ризику, може здатися необхідним, хвора людина не завжди бажає передати цю інформацію своїм родичам, людина, яка перебуває в групі ризику, не завжди готова її отримати.
Перехід від статусу "суб'єкта ризику" до статусу "суб'єкта-носія" означає залишення імовірнісної ситуації, щоб жити у впевненості в наявності дефектного гена, наслідки яких різні в залежності від способу генетичної передачі захворювання.
Перехід від статусу "суб'єкта ризику" до статусу "хворої людини" означає бачення появи перших ознак захворювання та переживання нової болючої ситуації за відсутності ефективної терапії.
Цей статус може призвести лише до кардинальних змін у повсякденному житті, які неможливо уточнити.
Безсимптомний тест, тест на схильність або тест на сприйнятливість ?
Пресимптомний тест стосується людини, яка зазнала розвитку моногенного захворювання, з більш-менш пізнім проявом та змінною експресією.
Вона може отримати користь від тесту, якщо хоче дізнатись про свій статус, тому що її батько або мати (або більш далекий родич) мають аутосомно-домінантне захворювання (сімейний аденоматозний поліпоз, хвороба Хантінгтона, неврологічні захворювання. Різні, міотонія Штейнерта, фаціо- лопатково-плечова міопатія, кардіоміопатії ...) або через те, що один з його братів та сестер має аутосомно-рецесивне захворювання (гемохроматоз).
Цей тест може визначити, чи є у обстежуваного висока ймовірність розвитку хвороби або якщо він не піддається ризику. Для деяких патологій безсимптомний діагноз дозволяє покращити моніторинг та покращити лікування суб’єкта, який зазнав захворювання: повторна кровотеча, щоб уникнути цирозу та раку печінки у суб’єкта з гемохроматозом, хірургічне висічення поліпа для лікування раку товстої кишки у суб’єктів, навіть молодий, із сімейним поліпозом.
За відсутності терапії (хорея Хантінгтона ...) пресимптомна діагностика можлива лише у дорослих, які бажають знати свій статус: їх мотивація повинна бути чіткою, і вони повинні мати можливість впоратися з "несприятливим результатом".
Рецепт тестування повинен бути складений в рамках комплексної допомоги мультидисциплінарною командою (до, під час та після тесту) (указ № 2000-570 від 23 червня 2000 р. Та наказ від 2 травня 2001 р.).
Тест на схильність або тест на сприйнятливість ?
Ситуація відрізняється залежно від хвороби багатофакторного походження: у деяких сім'ях стан може бути спричинений одним геном і передаватися так само, як моногенна хвороба.
Були виявлені та ідентифіковані один або кілька різних генів (рак молочної залози, рак товстої кишки, інсулінозалежний діабет, хвороба Альцгеймера, аміотрофічний бічний склероз).
У сім'ї, де ідентифікована мутація одного з цих генів, можна розпізнати людей, які особливо ризикують виявити прихильність. Виявлення мутації гена BRCA1 (.) Або BRCA2 (.) Дозволяє проводити більш ранній і суворий моніторинг людей, яким загрожує розвиток раку молочної залози або яєчників.
З іншого боку, людина, яку не визнають носієм сімейної мутації, залишається підданою розвитку раку молочної залози, як і будь-яка інша жінка, і її неможливо заспокоїти на відміну від людини, яка перебуває в групі ризику, яку не визнають носієм специфічної нестабільної мутації. захворювання. У цьому випадку здається правильним говорити про тест на схильність.
Деякі так звані загальні захворювання спільно залежать від кількох генів та факторів навколишнього середовища.
Аномалії окремого гена недостатньо для запуску процесу захворювання, але в конкретному контексті навколишнього середовища аномалія декількох з цих генів може його спровокувати. Усі ці фактори становлять поле генетичної сприйнятливості, яке може бути спільним для членів однієї родини.
Носіння маркера (або навіть кількох) лише незначно збільшує ймовірність розвитку захворювання.
Цей тест слід розглядати як тест на сприйнятливість.
Виконайте безсимптомний тест
Ставки в несприятливих результатах безсимптомного тесту варіюються залежно від захворювання, ступеня його тяжкості, пенетрантності гена, можливості профілактичного та/або лікувального лікування.
Тестування на хворобу Хантінгтона залишається моделлю.
За відсутності лікування і, отже, очевидної медичної вигоди, етичні питання численні.
Звідси важливість дотримання певних принципів: право знати чи не знати, автономія особи, збір поінформованої згоди, особиста вигода, яку слід отримати від тесту, конфіденційність, рівність доступу.
До цих принципів додаються два, підтримка заявника тесту з боку мультидисциплінарної групи та необхідність не поспішати з процесом: до мультидисциплінарної групи входять генетик, спеціаліст з органів, психолог, психіатр. При необхідності соціальна допомога; встигання є ключовим елементом у прийнятті рішень.
Заявник може, якщо він не почувається готовим, відмовитись від процедури в будь-який час, тимчасово або назавжди. Період попереднього збору має важливе значення. Важливим є і той, що йде за результатом.
Поширюйте інформацію в сім’ї
Інформування батьків - обов’язок лікаря. Щоб передати повідомлення про ризик генетичного захворювання в сім’ї, пацієнти є єдиним можливим інформатором своїх батьків. Будь-які інші засоби суперечать дотриманню медичної таємниці.
Якщо інформація повинна передаватися, лікар не може прямо висловити зацікавленість людям, які повинні її отримати. Він їх не знає і не може не дотримуватися медичної таємниці.
Щоб повідомити їх, лікар повинен попросити свого пацієнта виступати в ролі його месенджера. Зараз у цього месенджера немає хороших новин, якими можна поділитися.
Прийміть генетичний тест на користь інших
Деякі члени сім'ї не мають особистого інтересу до проведення генетичного тесту, оскільки їм не загрожує розвиток захворювання або його передача. І все ж вивчення їх ДНК є безцінним для тих, хто ризикує в сім'ї.
Виявлення мутації у хворої людини дозволить розробити надійний генетичний тест для батьків групи ризику.
Генетичне тестування у неповнолітніх дітей
Тоді виникає питання про мету, з якою вимагається тест. Закон передбачає, що тест можна проводити лише в тому випадку, якщо вигідний предмет. Тестування неповнолітньої дитини на генетичну мутацію задає три типи запитань.
По-перше, етичне запитання: тестування дитини та знання її статусу позбавляє її права пізніше вибирати, здавати тест чи ні.
Потім, психологічне запитання: знання результату тесту може порушити стосунки батьків та дитини. Нарешті, юридичне питання: інтереси дитини повинні мати перевагу над інтересами батьків.
При захворюваннях без поточної терапії та вік початку яких пізній, ранній тест може бути лише шкідливим і не повинен проводитися у неповнолітніх.
Генетичний скринінг та медицина праці
Генетичне тестування у сфері праці може бути спокусою для роботодавців, особливо при прийомі на роботу. Це дозволило б їм виключити найбільш тендітні суб'єкти, щоб звільнитись, з точки зору кримінальної відповідальності, від питань професійного управління та запобігання, які можуть бути віднесені до них.
Європейське Співтовариство не допускає цієї практики, прийнятої в США, там законодавство суворо регламентовано, особливо у Франції.
Систематичний скринінг не входить до обов’язків лікаря-професора. При прийомі на роботу медична придатність для працевлаштування залежить від нього.
Однак, коли ймовірність захворювання пов'язана як з генетичною схильністю, так і з робочим середовищем (наприклад, генетичні поліморфізми та ракові захворювання або приховані генетичні захворювання та робочі місця), дуже велика, коли це не стосується інших працівників, і це ця хвороба представляє для нього серйозну небезпеку без можливості зменшити або усунути її шляхом модифікації навколишнього середовища, можна прийняти, що лікар-фахівець призначає генетичні тести, що дозволяють виявити цю схильність.
Закон уповноважує його призначити додаткові обстеження, необхідні для визначення медичної придатності робочої станції, зокрема виявлення захворювань, що мають протипоказання до цієї робочої станції (стаття R.241-52 кодової роботи), обстежень, анонімність яких повинна дотримуватися.
Генетичне тестування та страхування
Використання генетичних тестів може бути дозволено лише в медичних або наукових цілях. Як результат, генетичні тести не можна проводити на прохання страховиків. 23 березня 1999 року страхові компанії, члени Французької федерації страхових компаній (FFSA), зобов'язувались не брати до уваги протягом перших п'яти років результати дослідження генетичних характеристик кандидата на страхування, навіть якщо вони "були передані добровільно".
Але що буде в майбутньому ?
Якими можуть бути наслідки результату генетичного тесту для людей, за якими визнано, що вони мають мутований ген у сім’ї, яка перебуває в групі ризику? Відмова у страхуванні? Збільшення премій ?
Для членів сім'ї, яких визнано не ураженими хворобою: зменшення премії.
Незважаючи на позитивний тест, ризик розвитку захворювання у людини може залишатися низьким або важким для оцінки з наукової точки зору. З іншого боку, для страхових компаній важливим є той факт, що цей ризик подвоюється.
Професор Клод Столл, кафедра медичної генетики, лікарня Вертольє, Страсбург