Гепатобіліарні прояви під час ВЗК; FMC-HGE

виховні цілі

Знати різні гепатопатії, які можуть бути пов’язані з ВЗК (крім ускладнень лікування);
Знайте, коли шукати ці захворювання печінки;
Знати вплив цих гепатопатій на природну історію ВЗК

Вступ

Гепатобіліарні прояви загального патогенезу із ВЗК

Первинний склерозуючий холангіт

Обставини відкриття

Режим розкриття інформації надзвичайно мінливий. Схематично діагноз ставиться за трьома основними обставинами: 1) "жовчна" симптоматика (холангіт, жовтяниця, біль у правому підребер'ї або свербіж), 2) картина захворювань печінки, дуже часто хронічних (можливо, після цирозу), виключно в форма гострої печінкової недостатності [5]; 3) аномалії печінкових проб у безсимптомних пацієнтів (або з помірними та неспецифічними симптомами: астенія, тяжкість правого підребер’я) з ВЗК або без неї. Відносні пропорції цих способів розкриття інформації змінюються залежно від серії. Крім того, презентація з часом змінювалась. Нещодавнє скандинавське дослідження, що порівнювало два періоди діагностики (до і після 1998 р.), Показало, що в останній період діагноз ПСК був поставлений у літніх пацієнтів (41 проти 37 років), які були менш симптоматичними (47% проти 63 %) і рідше носії ВЗК (69% проти 82%) [6].

Елементи діагностики

Діагноз заснований на асоціації 4 типів ознак, наведених у таблиці 2. Клінічно важливою концепцією є слабка кореляція між біологічними, гістологічними та рентгенологічними ознаками.

Біологічні ознаки

На відміну від CBP, не існує дуже специфічних і майже постійних антитілових антитіл. Насправді чутливість антицитоплазматичних антитіл до нейтрофілів перинуклеарного типу (pANCA) дуже варіюється залежно від ряду (26-85%), а їх специфічність погана, оскільки вони також спостерігаються при ВЗК та аутоімунному гепатиті. Дуже важливо відзначити, що біологічний холестаз (включаючи підвищену активність лужної фосфатази) може бути мінімальним або навіть відсутнім [7]. Отже, діагноз ПСК слід розглядати у разі будь-яких хронічних відхилень у тестах печінки, що залишаються невизначеною етіологією після звичайної оцінки.

Гістологічні ознаки

Найбільш сугестивне ураження, фіброзний облітеруючий холангіт, відсутнє більш ніж у 2/3 випадків через неоднорідний розподіл уражень у печінці. Тому найчастіше спостерігаються ураження, які просто “сумісні” з діагнозом захворювань жовчовивідних шляхів: запалення перибіліарного порталу, непомітно атрофічний вигляд жовчних проток без фіброзу периханелів, протокова реакція (проліферація) або навіть дуктопенія [8]. Нарешті, від 5 до 10% біопсій є нормальними [9]. Отже, біопсія печінки без особливих відхилень, навіть нормальних, не повинна виключати діагнозу ПСК, якщо контекст є сугестивним. Запропоновано класифікацію на 4 стадії: стадія I характеризується суто портальними ураженнями (зображення холангіту), стадія II або перипортальна, при якій запальний інфільтрат та/або фіброз переливається з ворітного простору, стадія III характеризується великим фіброзом без цирозу та нарешті IV стадія справжнього цирозу з наявністю регенераційних вузликів.

Рентгенологічні ознаки

Особливі аспекти CSP та MICI

Поширеність та характеристики ВЗК, асоційованих з PSC

Характеристика PSC, асоційованого з IBD

UC: UC, асоційований з UC, схоже, не відрізняється від PSC без UC, і наявність UC зазвичай не визначається як прогностичний фактор для UC [42]. Здається, колектомія не змінює природну історію PSC (яка також може початися після колектомії) [43]. Хвороба Крона: PSC, асоційований з CD, здається, частіше типу "PSC малого жовчного протоку" (описаний вище), ніж у поєднанні з UC [32].

CSP та новоутворення товстої кишки

Більшість досліджень (включаючи нещодавно опубліковане французьке [44]) показують, що асоціація з PSC збільшує ризик раку товстої кишки (особливо праворуч) у пацієнтів з UC. Шведське дослідження припустило, що ризик розвитку дисплазії або раку товстої кишки можна помножити на 5: сукупний ризик 9, 31 і 50% після відповідно 10, 20 і 25 років еволюції коліту в групі UC з CSP проти 2, 5 та 10% у групі UC без CSP [45]. Ці дані спонукають нас пропонувати особливо суворий ендоскопічний моніторинг. Через підвищений ризик раку та невизначеність щодо фактичної тривалості ВЗК, зазвичай рекомендується розпочати програму колоноскопічного нагляду, як тільки діагностується пов'язаний з цим ПСК [46,47].

ХСН та хірургічне лікування ВЗК

Виникнення портальної гіпертензії, асоційованої з розвиненим ПСК, може мати серйозні наслідки у пацієнтів з ілеостомами. У цій ситуації розвиваються перистомальні варикозні розширення, що відповідають за кровотечі, які важко піддаються лікуванню і можуть потребувати портосистемного шунтування або навіть трансплантації печінки [48]. Тому слід уникати ілеостомії у пацієнтів з ПСК. У пацієнтів з ілеоанальним анастомозом ризик виникнення пухіту збільшується у разі виникнення ПСК [49]. Ризик пухіту зберігається і після трансплантації печінки [50].

ВЗК та урсодезоксихолева кислота

Кілька досліджень свідчать про сприятливий вплив AUDC на ризик дисплазії товстої кишки у пацієнтів з UC, асоційованими з PSC. У першому опублікованому дослідженні [51] при багатофакторному аналізі прийом UDCA був дуже суттєво пов’язаний із зменшенням ризику дисплазії (співвідношення шансів: 0,14, 95% ДІ: 0,03 - 0,64). Ці результати були знайдені в підгрупі пацієнтів з UC, включеними в дослідження клініки Мейо, що оцінювали вплив UDCA проти плацебо на PSC (відносний ризик раку або дисплазії: 0,26, CI 95%: 0,06 - 0,92) [52] і згода з сприятливим ефектом УДХК, що спостерігається, з одного боку, на експериментальних моделях канцерогенезу товстої кишки, а з іншого, з точки зору рецидиву поліпа товстої кишки після поліпектомії у пацієнтів з первинним біліарним цирозом.

ВЗК та трансплантація печінки

В опублікованій серії наявність ВЗК не впливає на виживання пацієнтів, яким трансплантували ПСК. Однак ризик рецидиву ПСК на трансплантаті може бути значно знижений у пацієнтів, котрі були колектомізовані до трансплантації [53]. Несподівано внаслідок імунодепресії UC може розпочатися після трансплантації (рідко) і особливо активність IBD може зростати після трансплантації, особливо при зупинці кортикостероїдів (до 50% випадків) [54]. З іншого боку, ризик раку товстої кишки особливо високий після трансплантації (захворюваність на рак: 1,25%/людина/рік та сукупна частота дисплазії: 15% через 5 років). Отже, автори клініки Майо радять проводити щорічну спостережну колоноскопію з хромендоскопією та, у випадку дисплазії, колектомію [55].

Лікування ПСК (принципи)

Поодинокий або явно переважаючий стеноз в області хілуму або головної жовчної протоки: балонна дилатація та/або тимчасовий жовчний протез;
Аргументи на користь аутоімунного компонента: кортикостероїди ± азатіоприн.

Зараз хірургічне лікування в основному зводиться до трансплантації печінки, яка є єдиним терапевтичним варіантом для пацієнтів, які досягли кінцевої стадії захворювання печінки.

Моніторинг CSP (резюме)

Через відсутність доведеного ефективного медичного лікування та труднощі з ранньою діагностикою холангіокарциноми може бути оскаржений сам принцип систематичного спостереження. Однак, хоча це правда, що користь від моніторингу в даний час не встановлена при суто жовчних ускладненнях (холангіокарцинома), регулярний моніторинг може, як і при інших важких захворюваннях печінки, бути причиною прямої індивідуальної користі, особливо з точки зору скринінгу та раннього лікування ускладнень від хронічного холестазу, портальної гіпертензії, гепатоцелюлярної карциноми та патологій, пов’язаних з ПСК, як печінкової (аутоімунний гепатит), так і позапечінкової (ВЗК та новоутворення) кольок. Таким чином, регулярний моніторинг представляється обґрунтовано доцільним на індивідуальному рівні і надалі сприятиме на колективному рівні вдосконаленню наших знань про природничу історію PSC через наявні мережі та обсерваторії. На жаль, жодна стратегія нагляду за ПСК не була підтверджена або навіть чітко оцінена. Отже, рівень доказовості всіх пропозицій, поданих у Таблиці 3, є низьким (оцінка EBM III або IV).

Аутоімунний гепатит та первинний біліарний цироз

Повідомлялося про численні випадки HAI, діагностовані за звичайними критеріями, описаними вище, у пацієнтів з UC. Деякі серії HAI мають до 16% асоційованого UC [60]. Через тісний взаємозв'язок між ХСН та ВАІ та діагностичними труднощами, які вже вказані, холангіографія (Білі-МРТ) виглядає важливою, коли діагноз ВАІ пропонується пацієнтові із ВЗК, особливо у дітей та дорослих молодих [34]. Дійсно, у цій ситуації до 40% пацієнтів мають аномалії жовчних проток [60]. На реакцію на лікування HAI (без асоціації з PSC), здається, не впливає наявність ВЗК [60]. Повідомлялося про декілька випадків асоціації з первинним біліарним цирозом, але випадковий характер асоціації не виключається [61].

Гранулематозний гепатит

Печінковий гранулематоз, виявлений аніктеричним холестазом, може спостерігатися у хворих на ВЗК (майже постійний КД та виключно ХК) [62]. Поширеність дуже низька, оскільки вона оцінюється менш ніж у 1% випадків ВЗК. Захворювання найчастіше протікає безсимптомно, але може проявлятися лихоманкою або гепатоспленомегалією. Прогресування важкого захворювання печінки здається винятковим. Повідомлялося про спостереження за регресом після резекції кишечника [63].

Прямі гепатобіліарні ускладнення ВЗК

Тромбоз ворітної вени

Під час ВЗК встановлено підвищену поширеність тромбозу глибоких вен. Патогенез тромбозу ворітної вени часто пов'язує локорегіональні фактори із системними протромботичними факторами, які слід систематично досліджувати для керівництва лікуванням, зокрема, з довгостроковою антикоагуляцією. Серед набутих факторів, що сприяють, є запальний синдром (активність IBD) та його наслідки для різних факторів згортання, а також тютюн, комбінована контрацепція та тривалий постільний режим [64-66]. Більшість випадків тромбозу ворітної вени, описані в літературі, спостерігалися або під час спалаху захворювання, або після операції. Особливістю є можлива наявність аеродрому. Аналіз 19 випадків тромбозу ворітної вени, пов’язаного із захворюваннями дихальних шляхів, показує, що у 8 випадках було виявлено схильний регіональний фактор (ентеро-венозний свищ, колоноскопія або барієва клізма, черевна травма) [67]. Нечисленні опубліковані випадки тромбозу септичного походження (пілефлебіт) загалом стосувались пацієнтів з інфекційними ускладненнями від ВЗК, особливо абсцесами [68]. Один випадок свідчив про CD [69].

Абсцеси печінки

Абсцеси печінки не є винятковими при ВЗК, особливо при КД, незалежно від місця та стажу роботи [70]. Вони можуть бути навіть способом розкриття ВЗК [71]. ВЗК найчастіше знаходиться в активній фазі; можлива сприяюча роль кортикостероїдної, імунодепресивної або анти-ФНО терапії можлива, але спеціально не оцінена [72]. Абсцеси часто множинні і переважно локалізуються в правій печінковій частці [70]. Клінічні симптоми неспецифічні, і діагностика може бути ускладнена співіснуванням ознак ВЗК. Таким чином, морфологічні дослідження, такі як ультразвукове дослідження та особливо комп’ютерна томографія, повинні широко застосовуватися у разі виникнення інфекційних проявів у пацієнта з CD. На відміну від абсцесів печінки, що спостерігаються при інших патологіях, інфекція найчастіше є мономікробною, із порядком частоти - Streptococcus milleri, Fusobacterium nucleatum, Bacteroïdes fragilis, безліч грамнегативних паличок та золотистий стафілокок [70]. Лікування ґрунтується на антибіотикотерапії, пристосованій до виявлених мікробів (в ідеалі завдяки керованій пункції) та на дренуванні у випадку великого абсцесу.

Інший

Обструкція магістральної жовчної протоки дуоденальною локалізацією CD є досить винятковою [73].

Гепатобіліарні прояви опосередковані наслідки ВЗК

Жирна печінка

Стеатоз - найпоширеніший дефект печінки, пов’язаний із ВЗК. Його поширеність, оцінена за ультразвуковими критеріями, може досягати 40% [74]. Цей стеатоз, як правило, протікає безсимптомно і спричиняє незначні зміни в тестах печінки (помірне збільшення активності гемоглобіну та/або трансаміназ). Самостійний стеатоз зазвичай не має клінічних наслідків. Однак поширеність уражень стеатогепатиту невідома. Існування стеатозу, як видається, корелюється із загальним станом пацієнта та тяжкістю ВЗК (роль недоїдання, кортикостероїдної терапії та парентерального харчування тощо) [63]. Частота розвитку стеатозу, ймовірно, зменшилася за останні 20 років завдяки кращому лікуванню ВЗК. Недавня робота показує, що лікування анти-ФНО може мати сприятливий ефект при метаболічному синдромі при хворобі Крона, як це було описано при ревматоїдному артриті [75].

Біліарний літіаз

Поширеність холестеринового жовчнокам’яної хвороби вища (до однієї третини) у пацієнтів з CD клубової кишки та/або резекцією кінцевої клубової кишки. Посилене утворення каменів обумовлено порушенням всмоктування жовчних кислот (що призводить до перенасичення жовчі холестерином), пов’язаним із ураженням клубової кишки. З іншого боку, поширеність жовчнокам’яної хвороби, здається, не відрізняється від поширеності серед населення в УК [76]. Однак звичайна холецистектомія після резекції клубової кишки не рекомендується [77].

Інші ураження

Інші ураження були описані, але є анекдотичними, хоча іноді і серйозними: - Амілоїдоз печінки спостерігається, особливо при тяжкому перебігу ХД з інфекційними ускладненнями та/або резекцією кишечника [78]. Переважає чоловіче. У таблиці різним чином пов’язані гепатомегалія, холестаз та портальна гіпертензія. - Синдром Бадда-Кіарі є винятковим [79]. Завжди слід шукати супутню тромбофілію. Серед зареєстрованих випадків це частіше UC, ніж CD [80]. - Повідомлялося про пеліоз та синусоїдальну дилатацію під час ВЗК без прийому будь-якої естроген-гестагенної контрацепції або азатіоприну [81]. Основним проявом є аніктеричний холестаз, інколи ускладнений портальною гіпертензією.

Практичні висновки

Список літератури

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія