Гідрамніоз
1. Визначення:
Зазвичай яйцеклітина на останньому місяці вагітності містить близько 1 літра навколоплідних вод (ЛА).
- Якщо він містить від 1 до 2 літрів, є "надлишок рідини".
- Вище 2 літрів є "гідрамніоз".
Понад ЛА, дитина дуже рідко цікавиться.
З іншого боку, при гідрамніозі, який завжди являє собою патологічний стан, плід часто є носієм вад розвитку.
Навіть коли він добре сформований, він недоношений, маленький і крихкий.
2. Частота:
Гострий гідрамніон 2 триместру зустрічається рідко, його частота становить 1 - 2 ‰.
Хронічні гідрамніони 3-го триместру частіше: близько 3%.
3. Етіології:
Причини хронічного гідрамніозу дуже різноманітні.
1) Причини розвитку плода: 40% випадків.
ВСІ ФАЛЬНІ ВИКОРИСТАННЯ МОЖУТЬ АСОЦІЮВАТИ З ГІДРАМНІОМ, але головним чином:
в) Пороки розвитку ЦНС:
б) Дефекти травного тракту:
- атрезія стравоходу, пілорус, дванадцятипала кишка, проксимальна частина тонкої кишки,
проти) Інші вади розвитку:
- поліформації (від 5 до 10%),
- вади серця, як правило, складні та важкі (5%),
- ниркові вади розвитку (від 2 до 5%): полікістоз, гідронефроз,
- Монголізм (1-2%).
г) Дефект поглинання:
Це всі перешкоди, що заважають ковтати та переносити рідину в тонку кишку:
- макроглосія (синдром Відемана - Беквіта),
- ретрогнатизм (синдром П'єра Робіна),
- пухлина ротової порожнини та глотки,
- компресія шийки матки: зоб, тератома, кістозна лімфангіома,
- компресія середостіння: кістозна аденоматоїдна хвороба легень, діафрагмальна грижа, хілоторакс.
2) Материнські причини: 20% випадків.
в) Діабет:
Найважливіша з цих причин.
Водянка часто є прогресуючим ускладненням погано збалансованого діабету.
Це значно погіршує прогноз плода. Частота його змінна !
б) Rh ізоімунізація:
Виникнення гідрамніозу свідчить про тяжкість ураження плода.
Це часто одночасно з конституцією фето-плацентарного гідропу.
проти) Асоціація гідрамніоз-прееклампсія:
Вона не є винятковою.
Однак, здається, гестоз є не причиною, а розвиваються ускладненнями гідрамніозу, можливо пов’язаними зі зменшенням матково-плацентарного кровообігу.
3) Плацентарні причини: 10% випадків.
Єдиний цікавий взаємозв'язок між гідрамніозом та аномаліями плаценти представлений асоціацією гідрамніос і хоріоангіома та монохоріальною плацентою-близнюком - двома станами, що мають спільну анастомотичну судинну природу.
4) Водянка без виявної причини:
30% гідрамніозу абсолютно ідіопатичні, незважаючи на наймасштабніші дослідження.
4. Патогенез:
Запропоновано багато патогенних гіпотез.
1) Недостатня резорбція ЛА фетального походження:
Багато авторів пропонують недостатнє ковтання ЛА деформованим плодом (атрезія стравоходу, компресія внутрішньогрудною пухлиною, заяча губа, грижа діафрагми, аномалія центральної нервової системи).
Цю гіпотезу важко захистити, якщо розглянути малу роль ковтання в циркуляції ЛА.
2) Амніотит:
На думку інших авторів, справжнє гідрамніо, найважливіше може бути через перевиробництво ЛА амніонітом. Вони уподібнюють амніон до серози.
У деяких випадках їм вдалося виділити вогнища запалення та вважати, що існують сухі амніотити (олігоамніози) та амніотити з випотом.
3) Модифікація гемодинамічного балансу фетоплацентарного кровообігу:
Цей механізм можна задіяти в:
- дисбаланс між двома амніотичними порожнинами (трансфузія Sd),
- гіперплацентоз (велика плацента від діабету, резус-алоімунізація гідропсом),
- хоріангіоми: плацентарними артеріовенозними анастомозами або посиленим обміном через дуже велику судинну поверхню гемангіоми.
4) Аномалії регуляторного механізму на рівні овулярних оболонок:
Аргумент: підвищення рівня білків LA у разі гідрамніозу, що передбачає затримку води (осмотичне явище).
Вони вважають, що гідрамніоз порівнянний з іншими вадами розвитку плода, з якими він часто збігається, і визнають, що дуже ранні ураження можуть одночасно вразити ембріональну зону та хоріонічну зону, на рівні яких згодом виявляється зміна регуляторної системи кров. рух ЛА.
5. Клінічні аспекти:
Вони залежать не тільки від великої кількості рідини, але і від дати початку захворювання.
1) Гострий гідрамніон:
Зазвичай вона з’являється між 4-м і 6-м місяцями вагітності.
Це може статися виключно наприкінці 3-го місяця, як правило, це відбувається у першокласників, які проводять ранній гострий синдром.
в) Частота: рідко (1/6200).
б) Діагностика:
- об’єм матки збільшується раптово або послідовними підштовхуваннями, поки він не подвоїться за один-два тижні,
- зріст матки на 4 або 5 місяцях вагітності часто досягає або перевищує рівень доношеної вагітності.
- цей дуже швидкий розвиток матки завжди викликає хворобливу напругу і погано підтримується пацієнтом, із ціанозом та задишкою.
- є стійка напруга в стінці, що ускладнює відчуття і часто перешкоджає сприйняттю плода,
- BCF чути непросто,
- Телевізор: випинання нижнього сегмента з часто нерозкритою шийкою, відкриваючи мембрани.
* Рентген вмісту матки: зазвичай він не дозволяє зробити висновок, надмірний об’єм ЛА ускладнює інтерпретацію зображень.
* УЗД: підтверджує діагноз диспропорцією між великим розміром амніотичної порожнини та об’ємом плода, який він виділяє.
Це дозволяє в певних випадках важкої діагностики усунути асцит або кісту яєчника зі швидким розвитком або перекрутом.
проти) Еволюція - прогноз:
- Материнський прогноз: сприятливий,
- Фетальна та новонароджена смертність становить від 90 до 100%.
Необхідність переривання вагітності на дуже ранніх термінах, можливі вади розвитку плода легко пояснюють ці цифри.
г) C.A.T:
Як тільки діагностується гостре гідрамніоз:
- Госпіталізувати вагітну жінку;
- Медикаментозне лікування, включаючи відпочинок та прийом діуретиків, неефективне;
- При середніх формах спробували консервативне лікування шляхом повторного амніоцентезу. Ці спроби, як правило, приречені на невдачу, і пологи часто провокуються, коли видаляється трохи більше рідини.
- Після можливого зменшення об’єму матки за допомогою амніоцентезу, оболонки повинні бути розірвані з великою обережністю (швидкість потоку ЛА регулюється вручну, щоб уникнути випадків раптового виснаження).
. вигнання дрібних плодів зазвичай проводиться без особливих труднощів,
. слід контролювати пологи, які можуть бути відкладеними або геморагічними через інертність матки через надмірне розтягнення.
Запобігання родової кровотечі окситоциками є важливим.
2) Хронічне гідрамніоз:
На сьогоднішній день це найчастіша форма; вона розвивається пізніше, ніж гостре гідрамніоз, зазвичай протягом 3 триместру.
в) Діагностика:
- звертається увага на збільшення розмірів матки більше терміну вагітності.
- іноді спостерігається помірна задишка.
- живіт злегка болючий, напружений;
- плескання плода при пальпації живота або вагінальному дослідженні надмірне з ознакою кубика льоду;
- аускультація BCF може бути складною за допомогою стетоскопа,
- по телевізору: . важливим є посилення нижнього сегмента,
. існує особлива ретитація вагінальних блудів,
. шийка матки часто буває негідною,
. мішок з водою сформований і доступний задовго до терміну.
* Рентген вмісту матки: дозволяє розпізнати вагітність близнюками, певні вади розвитку (аненцефалія, гідроцефалія, вади розвитку хребта), гідропс фето-плаценти.
- підтверджує діагноз гідрамніоз диспропорцією між великими розмірами амніотичної порожнини та обсягом плода,
- шукати вади розвитку плода (нервова трубка, шлунок, нирки, сечовий міхур, серце).
Примітка: Об'єктивна оцінка кількості LA може бути проведена шляхом вимірювання найбільшого вертикального цистерни (> 10 см) або суми висот цистерн у чотирьох циферблатах матки (> 25 см).
Цей метод вимірювання амніотичного індексу є найбільш широко застосовуваним в літературі (Індекс амніотичної рідини - AFI). Цистерна - це рідкий простір, вільний від будь-якої плодової або канатикової структури, який буде вимірюватися вертикально.
б) Еволюція - прогноз:
- Еволюція хронічного гідрамніозу зазвичай відбувається під час спалахів, що часто призводить до передчасних пологів.
- Хід роботи в цілому нормальний, RPM трапляється в 20% випадків.
- Проциденція шнура частіше, ніж при звичайній вагітності.
- Крововиливи під час пологів досить часті (інертність матки).
- прогноз матері хороший,
- з іншого боку, прогноз плода досить поганий через фетальну та новонароджену смертність, пов'язану з вадами розвитку, резус-несумісністю, діабетом або недоношеними.
Перинатальна смертність: від 40 до 50%.
проти) C.A.T:
Це залежить від етіологічного діагнозу, який фактично базується на двох основних обстеженнях:
- амніоцентез: для біохімічного аналізу ЛА: перевіряється рівень білірубіну та альфа-фетопротеїну (α-FP).
C.A.T можна схематизувати таким чином:
. УЗД показує вагітність двійнятами: будуть докладені зусилля для її продовження за допомогою спазмолітиків та токолітиків,
. УЗД показує очевидну аномалію ЦНС (аненцефалія, гідроцефалія): тепер ми будемо шукати майбутнє, уникаючи гістеротомії,
. УЗД є безрезультатним: після виявлення зони вставки плаценти проводять амніоцентез: Якщо білірубін знаходиться в середній або верхній зоні Лілея і рівень α-FP> 1,2 мкг/мл: можливо, виникне вада розвитку спробувати продемонструвати за допомогою нового УЗД,
. УЗД та біохімія - це нормально: ми повинні заспокоїти жінку, знаючи, що при народженні можна виявити ваду розвитку (незначну).
6. Баланс:
Оцінка перед гідрамніозом:
- Ретельне морфологічне УЗД, можливо після спорожнення;
- Гіперглікемія, індукована per os;
Буде скориговано відповідно до випадку: у 2-му кварталі слід провести повну оцінку.
У 3 триместрі каріотип можна позбутися, якщо УЗД нормальне або якщо виявлена проста причина: діабет, макросомія.
7. Лікування:
Окрім лікування причини, гідрамніон слід лікувати, коли він має симптоматичний характер. Дійсно, надмірне розтягнення матки може спричинити скорочення, самі по собі причиною PAD або RPM.
Трансабдомінальна пункція виведе зайву рідину. Керуючись ультразвуком і в звичайних асептичних умовах, вводиться голка 18 Г, підключена до трубки, що падає. Рідині дозволяється вільно текти, поки не буде отримано нормальне значення показника AFI. Цей маневр триває від 20 до 40 хвилин.
Рекомендується не відводити рідину різко, при депресії, за допомогою шприца, жесту, потенційно походженням HRP.
Токоліз до і після пункції часто необхідний.
Примітка: Не проколюйте очне дно матки: воно опуститься і "випустить" голку.
Лікування НПЗЗ зменшує виділення сечі у плода. Вводяться в кінці вагітності, вони можуть спричинити передчасне закриття артеріальної протоки. На практиці їх застосування протипоказано в 3 триместрі.
З іншого боку, поліурія у плода часто є виходом з анасарки. Тому нелогічно хотіти закривати запобіжний клапан, представлений поліурією. Тому показань до цього лікування небагато; ми можемо це пам’ятати: цукровий діабет із зайвою рідиною, короткостроково з MAP.
8. Прогноз:
Це залежить від причини: Гостре гідрамніоз при атрезії стравоходу має хороший прогноз, якщо недоношеність не надто велика; трансфузійний синдром посередній, смертність від 50 до 70%.
Хронічний гідрамніон має кращий прогноз, коли етіологічна обробка є негативною.