Гіпернатріємія у немовлят на грудному вигодовуванні - можлива причина пошкодження мозку
Гіпернатріємія у немовлят, що перебувають на грудному вигодовуванні, - можлива причина мозкового ураження
Вперше опубліковано: 15 березня 2015 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
Анотація
Гіпернатріємія новонароджених Дегідратація немовлят на грудному вигодовуванні (BHND) є потенційно дуже серйозним ускладненням, про яке повідомлялося серед немовлят з проблемами грудного вигодовування у перші кілька тижнів життя. BHND виникає головним чином через недостатнє споживання грудного молока немовлятами, коли грудне вигодовування не встановлене належним чином. Грудне вигодовування залишається найкращим варіантом годування здорових немовлят через добре відомі переваги для матері та дитини, і слід докласти всіх зусиль для його успішного сприяння. Хоча це рідкісний стан для здорових новонароджених, але в цій статті ми прагнемо звернути увагу на серйозність цього стану через потенційне пошкодження мозку, а також фактори ризику, які можуть призвести до його появи, клінічні прояви після яких визнано, і шлях, який можна запобігти та лікувати.
Резюме
Гіпернатріємічна дегідратація новонароджених на грудному вигодовуванні (BNHD) є потенційно дуже серйозним ускладненням, про яке повідомлялося у немовлят з проблемами грудного вигодовування в перші тижні життя. BNHD виникає головним чином через недостатнє споживання грудного молока новонародженими, коли грудне вигодовування не встановлене належним чином. Грудне вигодовування залишається найкращим варіантом годування для здорових новонароджених, завдяки загальновідомим перевагам для матері та дитини, і слід докласти максимум зусиль для його успішного сприяння. Хоча це рідкісний прояв у доношених здорових новонароджених, ми прагнемо в цій статті звернути увагу на тяжкість цього стану через його потенціал для пошкодження мозку, а також фактори ризику, які можуть призвести до його виникнення, клінічні прояви після який визнаний і як його можна запобігти та лікувати.
Звіти попередніх років показали, що ВНДГ є рідкісним ускладненням грудного вигодовування, про що лише спорадично повідомлялося між 1979 і 1989 рр., Після 1990 р. У розвинутих країнах Європи, Азії та США збільшилось число новонароджених з діагнозом СРН. і його захворюваність, здається, продовжує зростати (1) .
Майкл Л. Моріц показав у нещодавньому 5-річному дослідженні, що частота гіпернатріємічної дегідратації серед немовлят, які довго і довго госпіталізувались, становила 1,9%, що значно вище, ніж частота всіх інших категорій вік для госпіталізованих пацієнтів (2) .
Незрозуміло, чому частота гіпернатріємії, пов’язаної з грудним вигодовуванням, вища, але, схоже, це не пов’язано з передчасними виписками з лікарні (2-3 дні), як показали дослідження.
Усі дослідження показали важливість якнайшвидшого започаткування грудного вигодовування у випадку здорових новонароджених, щоб досягти обсягу молока щонайменше 100 мл/день у перший день життя та швидко прогресуючого збільшення вироблення молока. молока в середньому до 500 мл/день на четвертий день. За цих умов відновлення фізіологічної втрати ваги, яка не повинна перевищувати 10% ваги при народженні (в середньому 5-7%), очікується в кінці першого тижня життя, а середня тривалість між максимальною втратою ваги та відновлення має становити приблизно від 3 до 9 днів.
Звіти показали, що поява СННХ зазвичай реєструється між першим і третім тижнями життя, із середнім показником приблизно на 9 день після пологів.
Підраховано, що 31,8% немовлят на грудному вигодовуванні, які втрачають> 10% ваги при народженні, мають гіпернатріємію.
Вищий рівень захворюваності на СНН спостерігається серед новонароджених, які належать до первісток та матерів із проблемами грудей (2) .
Гіпернатріємія може бути викликана: 1) низьким споживанням рідини, 2) надмірною втратою рідини або 3) надмірним споживанням натрію.
1) Сьогодні дані свідчать, що найпоширенішою причиною ВНДГ є низьке споживання грудного молока. Новонароджені зневоднюються, тоді як нирки дозрівають, щоб утримувати натрій.
2) Втрати води відбуваються переважно в шкірі та легенях через фактори навколишнього середовища (перегріте середовище, надмірна обмотка, фототерапія).
3) У багатьох повідомленнях про випадки BNHD пояснюється високою концентрацією натрію в грудному молоці (ЛМ). У 1949 р. Macy IG (3) встановив середній вміст натрію в молозиві за перші 5 днів як 22 (12) ммоль/л, а перехідний ЛМ у дні 5-10 як 13 (3) ммоль/л і Дозрілий LM через 15 днів 7 (2) ммоль/л. В іншому дослідженні Morton JA (4) показало, що матері, яким не вдається налагодити належне грудне вигодовування, не демонструють цього фізіологічного зниження концентрації натрію в молоці порівняно з тими, у кого немає труднощів у встановленні достатнього потоку молока. Це свідчить про те, що гіпернатріємія є типовим ускладненням низького потоку молока (у якому багато натрію) (5) .
Фактори ризику
1. Первинність (> 50% захворюваності згідно з дослідженнями). Тому цій категорії матерів слід приділяти підвищену увагу з боку медичного персоналу щодо консультування з питань грудного вигодовування, особливо під час госпіталізації у пологових будинках, яке вважається найважливішим фактором ризику для матері.
2. Матері з першою дитиною, які подарували BNHD.
3. Хвороби молочних залоз (закладеність грудей, мастит) та сосків (пупкові, тріщини, закупорка).
4. Недостатній лактогенез та мамогенез - первинна гіпогалактія зустрічається рідко. Низька продуктивність молока є вторинною внаслідок недостатнього відтоку молока від грудей, які таким чином перевантажуються. Отже, новонароджений втомлюється під час смоктання і не може додатково стимулювати лактогенез.
5. Харчові дефіцити матері.
6. Освіта матері, соціально-економічні умови - дослідження показали, що вони не впливали на частоту СРЗ.
1. Доношені новонароджені
фізіологічна втрата ваги більш виражена, ніж нормопондерали;
вимагає більш тривалої фототерапії та вищої температури навколишнього середовища, тому вищий ризик втрати рідини та перегріву.
2. За даними досліджень, швидкі виписки здорових новонароджених (2-3 дні) не впливали на частоту ВНГС.
Патологія пошкодження мозку при BNHD
Як показали анатомопатологічні та візуалізаційні дослідження, серед неонатальної популяції BNHD є потенційно летальним станом, який може бути пов'язаний з набряком мозку, внутрішньочерепними крововиливами, судомами, розповсюдженою внутрішньосудинною коагуляцією і, врешті-решт, навіть смертю (6) .
BNHD, хоча і рідко зустрічається у новонароджених (1,9% на термін NN), є важким станом і добре відомою причиною постійних неврологічних відхилень або смерті, якщо не лікувати.
NHD може спричинити постійне неврологічне порушення, оскільки мозок є органом, найбільш чутливим до змін концентрації натрію (7). Гіпернатріємія збільшує осмолярність сироватки крові, що призводить до виходу води з клітин і скорочення нервових клітин; це спричиняє розриви стінки викинутих вен, що призводить до мозкових крововиливів (10). Найпоширенішим патологічним процесом є дифузна енцефалопатія з множинними дрібними крововиливами або тромбозами.
Візуалізаційні дослідження (відділ діагностичної візуалізації лікарні Юравінського, Гамільтон, Онтаріо, Канада) використовувались для перевірки гіпотези про причинно-наслідковий зв'язок між важкою гіпернатріємією у новонароджених та немовлят та субдуральною гематомою (SDH), не маючи можливості довести цю гіпотезу.
Крім того, асоціація в деяких випадках гіпернатріємії зі значною гіпербілірубінемією може сприяти довгостроковим неврологічним наслідкам, оскільки гіпернатріємія може спричинити дисфункції гематоенцефалічного бар'єру, що може посилити перетин білірубіну через цей бар'єр та ризик розвитку білірубінемічної енцефалопатії.
Деякі ускладнення, особливо судоми, частіше трапляються під час лікування ВНД, коли швидка регідратація посилює вже встановлений осмотичний дисбаланс.
BNHD може бути важко розпізнати клінічно. Найбільш поширеними клінічними проявами є: надмірна втрата ваги (> 10% ваги при народженні), сильна жовтяниця або зневоднення, які також свідчать про сепсис - лихоманка, млявість або дратівливість (8) .
Як видно на малюнку 1, основними клінічними ознаками в медичних висновках були втрата ваги та жовтяниця.
Гіпернатріємія (концентрація натрію в сироватці> 150 мекв/л).
Загальний аналіз крові, посів крові, посіви ліквору показані через клінічні ознаки, що свідчать про сепсис, що часто виявляє новонароджених із СНН.
Загальний і прямий білірубін у сироватці крові, коли новонароджений має жовтяницю. З огляду на високу частоту жовтяниці при ВНД, вимірювання натрію, можливо, доведеться додати до практичних вказівок щодо лікування гіпербілірубінемії.
Сечовина, креатинін, калій та цукор у крові, коли це потрібно.
У дослідженні Майкла Л. Моріца (2):
Неметаболічні ускладнення (Таблиця 3), такі як апное та брадикардія (AV
Метаболічні ускладнення (таблиця 2) з'явилася в BNHD: найпоширенішими були
гіпербілірубінемія (71%), без кореляції між рівнями білірубіну та натрію в сироватці крові;
гіперкаліємія (> 6 мекв/л) у 14% випадків.
Середня пікова концентрація натрію в сироватці крові становила 153 мекв/л (150-177 мекв/л).
Він включає нецукровий діабет як рідкісну та важливу причину гіпернатріємічної дегідратації. Слід запідозрити, коли гіпернатріємія пов’язана з низькою осмолярністю та щільністю сечі. Вазопресин можна використовувати для диференціації нефрогенного нецукрового діабету від центрального діабету (9) .
Принцип лікування BNHD полягає в дуже повільній регідратації, щоб уникнути осмотичних змін, які посилюють набряк мозку і призводять до додаткових пошкоджень мозку (1,10) .
Якщо при народженні новонароджений знаходиться в хорошому стані, повільна регідратація буде пероральною, із 100 мл/кг/день молока або молочної суміші. У випадку уражених новонароджених, регідратацію проводять внутрішньовенно, із 100 мл/кг/добу 0,9% фізіологічним розчином (якщо рівень глюкози в крові підтримується вище 2,5 ммоль/л) та після болюсного введення. повільно протягом 30 хвилин 20 мл/кг грунту. колоїдні або грунтові. 0,9% сольовий розчин, якщо є ознаки судинного колапсу. Через 24 години внутрішньовенна регідратація продовжується. за тією ж швидкістю з 0,45% сольовим розчином у ґрунті. глюкоза 5% -10%. Концентрація електролітів та сечовини контролюється протягом усього лікування. Поступово відновлюйте пероральний прийом з грудним молоком або сумішшю.
Дослідження показали, що BNHD є рідкісним ускладненням грудного вигодовування, проте останні повідомлення свідчать про те, що його частота зростає в Сполучених Штатах. Незрозуміло, чому частота гіпернатріємії, пов’язаної з грудним вигодовуванням, зростає, але, схоже, це не пов’язано з ранніми виписками (кожні 2-3 дні).
Усі дослідження показали важливість якнайшвидшого початку годування груддю у випадку здорових новонароджених, щоб якомога швидше досягти достатнього обсягу молока. За цих умов уникають надмірної втрати ваги, і відновлення втрати ваги, як очікується, настане в кінці першого тижня життя, не пізніше десятого дня життя.
Як правило, BNHD виникає між першим і третім тижнями життя, в середньому близько 9 днів після пологів.
Основними ознаками новонароджених із СННС були лихоманка, жовтяниця та млявість.
Було помічено, що майже половина новонароджених із СННХ мають технічні труднощі з грудним вигодовуванням або їх матері мають проблеми з грудьми (закладеність, мастит, засмічення сосків, тріщини, пуповина).
Незважаючи на те, що недостатність мамогенезу спостерігалася менш ніж у 6% матерів, більше 60% з них мали анамнез ВНГ у попередніх дітей.
Тому обстеження молочних залоз під час вагітності та після пологів слід вважати рутинною клінічною практикою, щоб зменшити ризик проблем із грудним вигодовуванням, особливо у первісток.
BHND можна повністю запобігти завдяки належній підтримці материнства для годування груддю, яка триває навіть після виписки. Немовлят на грудному вигодовуванні також слід оцінювати досвідченим медичним персоналом не пізніше 3-5-денного віку, як це рекомендовано в останніх рекомендаціях Американської академії педіатрії.
На цих медичних оглядах новонародженого слід оцінювати шляхом: перевірки ваги, фізичних ознак гідратації та жовтяниці, а також оцінки способу та ефективності грудного вигодовування. Більшість гіпернатріємії, пов’язаної з грудним вигодовуванням, можна запобігти, якщо: новонароджений із надмірною втратою ваги або недостатнім споживанням молока отримуватиме прикорм, якщо є, або суміш, якщо це необхідно, доки виробництво грудного молока не збільшиться в достатній мірі. та труднощі з грудним вигодовуванням (звернення до лікаря або консультація щодо грудного вигодовування) подолані.
Гіпернатріємічна дегідратація новонароджених - важкий стан новонароджених, який супроводжується гострими ускладненнями (ниркова недостатність, набряк мозку та мозкові крововиливи, тромбози) та хронічними ускладненнями (неврологічні затримки розвитку) (8) .
Проблеми з грудним вигодовуванням є основними факторами ризику виникнення СННС, і деякі з них можна діагностувати до і після народження. Отже, кращий огляд молочних залоз у до- та післяпологовий період, а також постійний контроль ваги та добового діурезу новонародженого у перший тиждень життя можуть запобігти появі BNHD.
Особливо первородяще вимагає додаткової підтримки, освіти та подальшого спостереження, щоб забезпечити успішне грудне вигодовування та уникнути ускладнень недоїдання. Правильне вживання молока та доповнення молочною сумішшю можуть запобігти BNHD та його неврологічні ускладнення.
Батьки повинні бути краще поінформовані та чітко проінформовані про профілактику, визнання та лікування СНН.