Гіпертригліцеридемія - фактор ризику розвитку артеріосклерозу FETeV

Сказати це заздалегідь: після добрих 40 років дієтичних рекомендацій, включаючи останні 15 років у діабетології, я наважусь сказати, що гіпертригліцеридемія навряд чи помічена в повсякденній практиці більшості лікарів загальної практики, діабетологів та кардіологів. Клієнти-консультанти, яких призначили відповідні лікарі, поставили діагноз «гіперхолестеринемія». Дуже мало хто взяв із собою свої лабораторні показники, що призводить до припущення, що лікарі-направлювачі не знали, що адекватна харчова терапія при порушеннях ліпідного обміну є першим - і, як правило, єдиним - варіантом. Це не просто ганьба. Нелікована гіпертригліцеридемія може спричинити такі проблеми зі здоров’ям, як серцево-судинні захворювання, а також резистентність до інсуліну та діабет 2 типу. Це не лише означає величезні подальші витрати для нашої системи охорони здоров’я, але також пов’язано зі значною втратою якості життя постраждалих. З іншого боку, якщо своєчасно лікувати гіпертригліцеридемію, більшість вторинних захворювань можна запобігти заздалегідь або відкласти на роки.

гіпертригліцеридемія

Загальний рівень холестерину сам по собі не має значення

Але повернемося до повсякденної практики. Тих пацієнтів, які приносили з собою на консультацію свої лабораторні показники, часто доводилося відправляти назад до лікарів із проханням виміряти принаймні їх тригліцериди на додаток до загального холестерину, ЛПВЩ та ЛПНЩ. Оскільки без цього загального комплексу порушення ліпідного обміну неможливо оцінити, як і відповідна дієтотерапія. Здається, навіть це не дійшло до свідомості багатьох медичних працівників. Загальний холестерин сам по собі нічого не говорить про тип порушеного ліпідного обміну. І: Не існує універсальної дієти для високого рівня холестерину. Той факт, що він не їсть яйця та масло, напевно, вже з’явився в головах більшості людей - якщо ще не у всіх. Промивання мозку за останні 50 років занадто глибоке. У зв’язку з цим споживачі демонструють набагато більше відповідності, ніж це зазвичай дозволяє медична освіта. Ще довгий час дієтологи повинні бути готовими до тривожного запитання хворих на холестерин, чи не слід їсти недільне яйце та використовувати маргарин замість масла.

Також було помітно, що більшість пацієнтів, що консультуються, вже отримували ліки, що знижують рівень холестерину, перед тим, як їх направляли на консультації з питань харчування. Це сталося на тлі того, що лікуючі лікарі явно не діагностували тип порушення ліпідного обміну заздалегідь. Як правило, простого погляду на загальний рівень холестерину було достатньо для початку медикаментозних заходів. Це - особливо якщо оцінювати можливі побічні ефекти, такі як біль у м’язах, проблеми із суглобами та, можливо, також зниження продуктивності мозку - не лише ганьба, але і недбалість.

Різні ліпопротеїни з різними функціями

Основний діагноз ліпідів, що складається з лабораторних значень загального холестерину, тригліцеридів, ЛПНЩ та ЛПВЩ, не надто інформативний для прогнозу артеріосклеротичних подій. Окремі класи ліпопротеїдів не є однорідними. Вони поділяються на ряд підфракцій з різними фізіологічними функціями, що відрізняються за розміром і щільністю.

Для того, щоб оцінити ризик гіпертригліцеридемії, її значення для балансу холестерину в стінці судин завжди слід ставити під сумнів. Хоча ЛПВЩ і ЛПНЩ добре закріплені в загальній свідомості, коли йдеться про тригліцериди, ЛПНЩ (ліпопротеїни дуже низької щільності) також слід враховувати. Вони складаються з 55% тригліцеридів, що приблизно в 10 разів перевищує вміст тригліцеридів ЛПНЩ та ЛПВЩ. З цієї причини майже кожен пацієнт з гіпертригліцеридемією має проблему з ЛПНЩ. Оскільки ЛПОНЩ складає 20% холестерину, рівень холестерину повинен автоматично підвищуватися у разі гіпертригліцеридемії. У цьому випадку для того, щоб знизити рівень холестерину, потрібно не тільки вміст холестерину, а вміст тригліцеридів спеціально знизити.

Метаболізм жиру в печінці має вирішальне значення

Центральна роль печінки має вирішальне значення для розуміння ліпідного обміну. Жирні кислоти, що розщеплюються з жирової тканини та всмоктуються з їжею, в найкращому випадку перетворюються в енергію печінкою за допомогою бета-окислення. Однак печінка воліє вживати вуглеводи та алкоголь. Жирні кислоти, що надходять одночасно, і печінці не потрібно виробляти енергію, накопичуються в тригліцериди і «утилізуються» назад у кров як ЛПНЩ. Оскільки ЛПНЩ дуже багаті на тригліцериди, їх концентрація в крові зростає. Там вони розщеплюються на ЛПНЩ через проміжну стадію ЛПНЩ (ліпопротеїни проміжної щільності) за участю ЛПВЩ та ферменту ліпопротеїнової ліпази. Тригліцериди, що виділяються в процесі, можуть зберігатися в жировій тканині або метаболізуватися м’язами. У здорових людей із метаболічним станом 80% ЛПНЩ поглинається печінкою рецепторно-залежним чином, а 20% - периферичною тканиною. Однак ці рецептори насичуються. Надлишок ЛПНЩ повинен бути усунутий з макрофагів.

Активність ліпопротеїнової ліпази (ЛПЛ) є визначальною для рівня рівня ЛПНЩ та його субфракцій. Чим вони більші, тим легші молекули ЛПНЩ. Чим вони менші, тим вони щільніші. Для більшості людей переважають великі "легкі" ЛПНЩ. Однак від 10 до 30% населення утворює занадто багато дрібних, щільних ЛПНЩ з високим атерогенним потенціалом.

Атеросклероз: великий, легкий ЛПНЩ порівняно з малим, щільним ЛПНЩ

Домінування невеликого щільного ЛПНЩ збільшує ризик серцевого нападу в 3–7 разів, незалежно від рівня рівня ЛПНЩ. На відміну від великих, легких ЛПНЩ, дрібні, щільні менше засвоюються печінкою та іншими тканинами. Вони довше затримуються в плазмі, більш схильні до окисних змін і пошкоджують ендотелій. Через свій невеликий діаметр вони можуть проникати в нижню сполучну тканину і переважно інтерналізуються макрофагами.

Кожна частка ЛПНЩ стає частинкою ЛПНЩ. Обидва використовують молекулу аполіпопротеїну В-100 як транспортер. ЛПНЩ метаболізується протягом декількох годин. Навпаки, період напіввиведення ЛПНЩ становить кілька днів. З цієї причини, при терапевтичному зниженні рівня тригліцеридів, яке, як правило, відбувається дуже швидко при належній відповідності, можна очікувати короткочасного збільшення ЛПНЩ, яке, однак, вирівняється протягом наступних кількох тижнів. Було б доцільно повідомити про це пацієнта та лікаря, який звертається, перед тим, як розпочати дієтологічну терапію, щоб уникнути занадто швидкого звернення до препаратів, що знижують холестерин.

Невеликі щільні ЛПНЩ частіше зустрічаються при спадкових порушеннях ліпідного обміну, таких як сімейна комбінована гіперліпопротеїнемія та гіпербеталіпопротеїнемія. В основному вони виявляються, коли тригліцериди підвищені через інгібування ліпопротеїн-ліпази. Пацієнти з метаболічним синдромом та діабетом 2 типу належать до категорії найвищого ризику. Якщо є підозра, диференційований аналіз ліпідів надає інформацію про атерогенний ризик та необхідні варіанти лікування. Зниження малого щільного ЛПНЩ завжди вимагає заходів щодо зниження рівня тригліцеридів.

Не існує загальної залежності між рівнем концентрації тригліцеридів та серцево-судинним ризиком. Навпаки, здається, що лише склад ліпопротеїдів, багатих на тригліцериди, в крові визначає ризик. У Національній програмі освіти з холестерину в США було розподілено атерогенні та неатерогенні ліпопротеїди.

  • Низький рівень тригліцеридів ЛПНЩ
  • високі концентрації IDL
  • високі концентрації залишків хіломікрону

  • багатий тригліцеридами ЛПНЩ
  • Хіломікрони

Тому можна зробити висновок, що не вся гіпертригліцеридемія є фактором ризику серцевих захворювань. Це завжди залежить від складу частинок, у яких транспортуються тригліцериди. Детальніше про це у наступному епізоді, який стосується диференціації атерогенних та неатерогенних форм гіпертригліцеридемії.

Використана література: Вернер О. Ріхтер: Гіпертригліцеридемія - клінічний посібник; Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbh Stuttgart 2008; ISBN 978-3-8047-2451-8