гіпопротромбінемічний
Протромбін або фактор згортання коагуляції II є критично важливим білком при гемостазі. Зниження рівня протромбіну призводить до геморагічного діатезу. Найчастіший прояв гіпопротромбінемії пов'язаний із слизово-шкірними крововиливами. Однак кровотеча може також включати глибокі структури при важкій недостатності протромбіну.
Гіпопротромбінемію можна отримати або успадкувати. Отримані форми можуть бути вторинними порівняно з низьким виробництвом або великим споживанням. Ізольована зароблена гіпопротромбінемія, як правило, аутоімунна і пов’язана з антикоагулянтами вовчака. Порівняно поширеною формою набутої гіпопротромбінемії є дефіцит вітаміну К. Рівень вітаміно-залежних факторів прокоагулянтів (фактор VII, IX, X) та антикоагулянтів (білок С і S) також є низьким дефіцит вітаміну К.
Спадковий дефіцит протромбіну зустрічається рідко. Описано два фенотипи: тип I та тип II. У I типу рівень протромбіну та активність протромбіну знижені, у II типу активність протромбіну знижена, але його рівень знаходиться на межі. Обидва стани є аутосомно-рецесивними. Ген протромбіну знаходиться в хромосомі 11. Гетерозиготи для дефіциту протромбіну мають рівень 30-60% від норми. Гетерозиготи, як правило, протікають безсимптомно.
В зароблена та успадкована гіпопротромбінемія смертність та захворюваність залежать від рівня фактора II циркуляції. Ризик становить 10-40% при великому дефіциті, 2-10% при помірному дефіциті та менше 2% при легкому. Кровотечі, що загрожують життю, включаючи внутрішньочерепні кровотечі описаний у новонароджених з важкою недостатністю протромбіну. Сильний дефіцит протромбіну часто призводить до викидня та загибелі плоду. Повної недостатності протромбіну у людей не зафіксовано, оскільки вона несумісна з життям.
Лікування гіпопротромбінемії залежить від основної етіології. Доступні продукти протромбінової плазми. Вітамін К-1 застосовується при авітамінозі, а також при передозуванні варфарином. При аутоімунних захворюваннях лікування є імунодепресивним. Коли червоний вовчак пов’язаний з лікуванням стероїди, внутрішньовенний імуноглобулін, заморожена плазма або азатіоприн він ефективний у зниженні антикоагулянтів, збільшенні рівня протромбіну та контролі кровотечі. При дефіциті вітаміну К та передозуванні варфарину вітамін К є лікуванням.
Нечисленні пацієнти з червоним вовчаком та гіпопротромбінемією, вторинними до антикоагулянтів вовчака, спонтанно одужали. Імунодепресивна терапія успішно контролює кровотечі та підвищує рівень протромбіну у більшості пацієнтів, хоча у деяких спостерігаються симптоми рецидиву після припинення терапії. Прогноз для пацієнтів із спадковою недостатністю протромбіну різний. Ступінь дефіциту не завжди передбачає клінічну еволюцію.
Патогенез та причини
Гомеостаз протромбіну в каскаді згортання.
У каскаді згортання крові протромбін розщеплюється фактором Ха, утворюючи тромбін, активну сироваткову протеазу. Протеолітична реакція відбувається на фосфоліпідній поверхні тромбоцитів і потребує кальцію. Тромбін відповідає за індукцію агрегації тромбоцитів і активацію модифікаторів каскаду згортання. Він перетворює фібриноген у фібрин, який потім полімеризується, утворюючи згусток навколо агрегату тромбоцитів. Тромбін перетворює фактор XIII у фактор XIIIa, фермент, який стабілізує полімери фібрину. Протромботичні ефекти тромбіну з часом пригнічуються зв'язуванням тромбіну з тромбомодуліном на поверхні ендотеліальних клітин з утворенням комплексу, який активує білок С. Потім білок С погіршує фактори Va і VIIIa, щоб інгібувати каскад згортання.
Тромбін також має цитокіни та функції фактора росту, індукуючи мітоз та хемотаксис у клітинних лініях, включаючи гладку мускулатуру, фібробласти, ендотеліальні клітини та фагоцити. Зниження рівня або відсутність активності протромбіну призводить до відсутності утворення згустків крові та агрегації тромбоцитів.
Патофізіологія гіпопротромбінемії.
Гіпопротромбінемію можна отримати або успадкувати. Отримані форми можуть бути вторинними порівняно з низьким виробництвом або великим споживанням. Ізольована зароблена гіпопротромбінемія, як правило, аутоімунна і пов’язана з антикоагулянтами вовчака. Порівняно поширеною формою набутої гіпопротромбінемії є дефіцит вітаміну К. Рівень вітаміно-залежних факторів прокоагулянтів (фактор VII, IX, X) та антикоагулянтів (білок С і S) також є низьким при дефіциті вітаміну К.
Спадковий дефіцит протромбіну зустрічається рідко. Описано два фенотипи: тип I та тип II. У I типу рівень протромбіну та активність протромбіну знижені, у II типу активність протромбіну знижена, але його рівень знаходиться на межі. Обидва стани є аутосомно-рецесивними. Ген протромбіну знаходиться в хромосомі 11. Гетерозиготи для дефіциту протромбіну мають рівень 30-60% від норми. Гетерозиготи, як правило, протікають безсимптомно.
Також повідомляється про гіпопротромбінемію, спричинену вживанням бета-лактамних антибіотиків, пов’язану зі зниженням доступності вітаміну К через втрату кишкової флори або спричинену прямим втручанням у цикл печінки вітаміну К.
Ознаки та симптоми
Пацієнти з важкою спадковою гіпопротромбінемією мають клінічні прояви в дитячому віці, тоді як пацієнти з легкими формами мають клінічні прояви в різному віці. Дефіцит вітаміну К часто зустрічається у дітей. Пацієнти з аутоімунною гіпопротромбінемією мають початок захворювання у будь-якому віці. Набута гіпопротромбінемія, пов'язана з вовчаком, частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків.
Найбільш поширені клінічні прояви гіпопротромбінемії включають крововиливи на слизовій оболонці, м’яких тканинах та гемартрозі. Сильний дефіцит протромбіну може спричинити глибокі кровотечі, включаючи м’язові, внутрішньочерепні, пупкові, післяопераційні та менорагії. Сильна кровотеча викликає анемію з супутніми симптомами. У пацієнтів з вовчаковою антикоагулянтами можуть бути інші симптоми аутоімунного захворювання.
Симптоми, пов'язані з гіпопротромбінемією, включають:
- синці, носові кровотечі, тривала кровотеча після травми, видалення зуба або операції
- крововилив із слизової оболонки порожнини рота
- мелена, гематохезія, гематурія
- внутрішньочерепні крововиливи, гемартроз, менорагії.
При придбаній та спадковій гіпопротромбінемії смертність та захворюваність залежать від рівня фактора II циркуляції. Ризик становить 10-40% при великих дефіцитах, 2-10% при помірних дефіцитах і менше 2% при легких. Кровотечі, що загрожують життю, включаючи внутрішньочерепні кровотечі, описані у новонароджених з важкою недостатністю протромбіну. Сильний дефіцит протромбіну часто призводить до викидня та загибелі плоду. Повної недостатності протромбіну у людей не зафіксовано, оскільки вона несумісна з життям.
Діагностичний
Лабораторні дослідження:
- протромбіновий час або INR і частково активований тромбопластиновий час підвищені при гіпопротромбінемії, але не є специфічними
- визначатиметься активність та наявність інших залежних від вітаміну К факторів: фактор VII, IX, X
- буде оцінено дефіцит вітаміну К, захворювання печінки, рівень варфарину
- у випадках, пов'язаних з червоним вовчаком, оцінюється наявність вовчакової антикоагулянтів
- у спадкових випадках дефіцит протромбіну також оцінюється у членів сім'ї
- час кровотечі не є корисним тестом для оцінки гіпопротромбінемії
- Агрегація тромбоцитів або оцінка функції тромбоцитів не допомагають при гіпопротромбінемії
- тромбоеластографія та тест на утворення тромбіну є ненормальними при гіпопротромбінемії.
Диференціальна діагностика викликається наступними станами: дисемінована внутрішньосудинна коагуляція, дисфібригенемія, гемофілія, індукована гепарином тромбоцитопенія, імунна тромбоцитопенічна пурпура, синдром тромбоцитопенії - радіус відсутній, хвороба фон Віллебранда, тромбастенія Гланцмана, дефіцит вітаміну К, передозування війною.
Лікування
Початкове лікування гіпопротромбінемії полягає у контролі кровотечі. Доступні численні продукти, що містять протромбін. Заморожена плазма містить 1 од/мл протромбіну. Він легко доступний і містить інші фактори, які можуть бути корисними при гіпопротромбінемії, пов’язаній з множинними дефіцитами фактора згортання.
Лікування гіпопротромбінемії залежить від основної етіології. Доступні продукти з протромбіновою плазмою. Вітамін К-1 застосовується при авітамінозі, а також при передозуванні варфарином. При аутоімунних захворюваннях лікування є імунодепресивним. Коли червоний вовчак поєднується з лікуванням стероїдами, внутрішньовенним введенням імуноглобуліну, замороженої плазми або азатіоприну він ефективний у зниженні антикоагулянтів, підвищенні рівня протромбіну та контролі кровотечі.
При дефіциті вітаміну К та передозуванні варфарину лікуванням є вітамін К. Вітамін К можна вводити внутрішньовенно або перорально. Епсилон амінокапронова кислота може бути корисним для мінімізації тяжкості крововиливів на слизовій.
Нечисленні пацієнти з червоним вовчаком та гіпопротромбінемією, вторинними до антикоагулянтів вовчака, спонтанно одужали. Імунодепресивна терапія успішно контролює кровотечі та підвищує рівень протромбіну у більшості пацієнтів, хоча у деяких спостерігаються симптоми рецидиву після припинення терапії.
Прогноз для пацієнтів із спадковою недостатністю протромбіну різний. Ступінь дефіциту не завжди передбачає клінічний перебіг. Небезпечні для життя кровотечі, включаючи внутрішньочерепні кровотечі, описуються у новонароджених з важкою недостатністю протромбіну. Сильний дефіцит протромбіну часто призводить до викидня та загибелі плоду. Повної недостатності протромбіну у людей не зафіксовано, оскільки вона несумісна з життям.
При придбаній та спадковій гіпопротромбінемії смертність та захворюваність залежать від рівня фактора II циркуляції. Ризик становить 10-40% при великому дефіциті, 2-10% при помірному дефіциті та менше 2% при легкому.
Авторське право ROmedic: Стаття захищена авторським правом. Розмноження, навіть часткове, заборонено!