Гіпотрофія та гіпотрофія в лікарні

Клінічні наслідки, сучасні стратегії терапії, актуальність бюджету

Гіпотрофія в лікарні - клінічні та економічні наслідки

Розв’язувач, Крістіан

лікарні

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

Передумови: Гіпотрофія та гіпотрофія в лікарнях є частим явищем (поширеність 25 відсотків усіх пацієнтів лікарні) та зростаючою проблемою.

Методи: Вибірковий огляд літератури з урахуванням сучасних рекомендацій та мета-аналізу.

Результати: У разі госпіталізації госпітальний статус кожного пацієнта повинен реєструватися з використанням простих, встановлених параметрів, а пацієнтам із недоїданням або недоїданням слід проводити цілеспрямоване вживання їжі на основі встановленої схеми покрокової терапії. Недоїдання/недоїдання є незалежним фактором ризику та витрат, який суттєво впливає на всі відповідні клінічні параметри, включаючи летальність, захворюваність, тривалість перебування та якість життя. Тільки прямі витрати складають близько 9 мільярдів євро щорічно в Німеччині. Інтервенційні дослідження та мета-аналізи переконливо доводять суттєві терапевтичні переваги та економічну ефективність підтримуючого пиття, прикорму або зондового годування. Цілеспрямоване вживання їжі зараз є невід’ємною частиною медичної терапії та профілактики.

Висновки: Гіпотрофія та гіпотрофія в лікарні є загальним явищем і мають значні клінічні та бюджетні наслідки. Рання, цілеспрямована реєстрація та послідовне втручання на основі встановленої схеми крокової терапії є медично високоефективними та суттєво економічними.

Недоїдання та недоїдання є частими явищами (поширеність понад 25 відсотків) і зростаючою проблемою в лікарнях Німеччини, що мають науково добре задокументовані значні медичні та економічні наслідки, які є принаймні такими ж важливими для нашого здоров'я та соціальних систем, як і відомі наслідки надмірної ваги та ожиріння (1, 2).

Досі не існує загального визначення термінів недоїдання та недоїдання, і, на жаль, також не існує встановленого золотого стандарту для стандартизованого обліку та кількісної оцінки. Поточні рекомендації Німецького товариства харчової медицини (DGEM) визначають недоїдання як зменшення накопичення енергії (основна ціль: зменшення жирової маси) та недоїдання ("недоїдання") як пов'язану із захворюваннями втрату ваги, дефіцит білка (зменшення м'язової маси) або дефіцит певних необхідних поживних речовин (e1) . Раннє виявлення початку недоїдання/гіпотрофії, а також послідовне основне харчування, згідно з сучасними знаннями, не тільки має значний вплив на індивідуальну летальність, захворюваність, толерантність до терапії, частоту ускладнень і, отже, прогноз та якість життя пацієнта, але також призводить до перспективних клінічних досліджень та метааналізів також до значного скорочення терміну перебування в лікарні та до значного зменшення індивідуальних витрат (1, 3–8).

Навряд чи в будь-якій іншій галузі медицини були здійснені такі фундаментальні зміни парадигми, як у галузі дієтології. Цільове харчування більше не розглядається як задоволення основної потреби, а є для лікаря частиною його терапевтичного та профілактичного лікування. У вибірковому огляді літератури медичні та бюджетні наслідки, а також встановлені терапевтичні стратегії недоїдання/недоїдання повинні бути представлені узагальнено, орієнтовані на практику на основі опублікованих в даний час досліджень, метааналізів та керівних принципів спеціалізованих товариств.

Під час перебування в лікарні виникають інші відповідні проблеми щодо харчового статусу пацієнтів. Клінічні дослідження показують, що залежно від спеціальності та групи пацієнтів, які обстежуються, від 30 до 80 відсотків пацієнтів втрачають поступово відповідну вагу під час перебування в лікарні (Графічний 1 gif ppt). Поширеність недоїдання/недоїдання суттєво корелює із соціальними факторами (наприклад, статус сім'ї та догляду, освітній рівень), віком пацієнта або медичними факторами (основні злоякісні захворювання, поліфармація) (9-11, e2 - e5).

Відповідні причини недоїдання у пацієнтів у Німеччині є складними (3, 4, 12, 14). Основною причиною є сама хвороба ("гіпотрофія, пов'язана з хворобою"), яка може заважати адекватному засвоєнню та метаболізму їжі за допомогою різноманітних механізмів, таких як зміни в обміні речовин, спричинені інфекціями, втрата апетиту, порушення всмоктування або травлення, катаболізм, характерний для захворювання тощо. Крім того, існує низка інших важливих причин, таких як поганий статус зубів, погано пристосовані протези, соціальна ізоляція, шлунково-кишкові симптоми, проблеми із залежністю, бідність/відсутність грошей, психічні захворювання (наприклад, депресія, деменція), порушення ковтання, зміни смаку, складні ліки або індивідуум Неможливість отримати або приготувати їжу. Систематичне раннє оцінювання та послідовне лікування можливих основних причин є важливим медичним завданням для належного догляду за пацієнтами, яким загрожує недоїдання/недоїдання (Графік 2 gif ppt) .

Визначення харчового статусу

Конкретний анамнез (головне питання: втрата ваги, дієтичні звички) та загальний фізичний огляд (м’язова маса, підшкірний жир), безумовно, є найважливішими загальними заходами для визначення недоїдання/недоїдання. Документація харчових релевантних динамічних змінних, таких як зміна ваги, перебіг апетиту, шлунково-кишкові симптоми або оцінка добового споживання їжі, є важливою частиною загального анамнезу.

З великої кількості параметрів, що розповсюджуються для конкретного запису стану поживності, Суб’єктивний глобальний бал оцінки (SGA), Шкірний ризик харчування (NRS 2002) та для літніх пацієнтів Mini виявилися надійними, легко відтворюваними та легкими для засвоєння методами. Встановлено бал оцінки поживності (MNA) (Таблиця 1 gif ppt) (3, 4, 12, e7 - e9). Використовуючи одну з цих оцінок та індекс маси тіла (ІМТ), слід регулярно реєструвати індивідуальний стан харчування кожного пацієнта при надходженні, щоб виявити пацієнтів, яким загрожує недоїдання/недоїдання на початку прийому та забезпечити цілеспрямовану харчову допомогу.

Складні клінічні наслідки недоїдання/недоїдання є очевидними і науково добре задокументовані в багатьох проспективних клінічних дослідженнях та метааналізах протягом багатьох років (1, 3, 4, 7, 8, 12–14, e7 - e10). На підставі наявних даних, недоїдання/недоїдання є незалежним фактором ризику, який суттєво впливає на відповідні клінічні параметри летальності, захворюваності, частоти ускладнень, тривалості перебування в лікарні, толерантності до терапії, якості життя та прогнозу (Таблиця 2 gif ppt) (3, 4, 7, 8, 12, 14, e7 - e10).

Клінічне багатоцентрове дослідження EuroOOPS (13), проведене в Європі на понад 5000 пацієнтів у 26 лікарнях, свідчить про вищу смертність (12 проти 1 відсотка) та значно більший термін перебування в лікарні (9 проти 6 днів) для пацієнтів із ризиком недоїдання/недоїдання, підтвердженим у NRS; p (рисунок 2) встановлено.

Після індивідуальної оцінки та лікування основних причин наступний етап включає індивідуальний анамнез харчування із зміною відповідної дієти з використанням добре переносимої, енергетично високоякісної бажаної їжі. Крім того, існує ряд інших загальних заходів, встановлених на практиці, таких як використання спеціальних підсилювачів смаку, їжа в приємній обстановці та товариських спільнотах, спеціальні тренінги з харчування для дбайливих родичів, сприяння фізичній активності між прийомами їжі або призначення частих невеликих високоенергетичних закусок (пальців), Закуски, високоенергетичні напої) протягом дня. Крім того, їжа може бути енергетично збагачена недорогими, без запаху та без смаку добавками, такими як мальтодекстрин або специфічні білкові концентрати.

Для адекватного впровадження сучасних харчових медичних знань у лікарні необхідна команда дієтологів, яка складається з лікарів-дієтологів, кваліфікованого персоналу з питань харчування, асистентів дієти та/або ортофологів: встановлено структуру, організацію та завдання групи харчування; Крім того, клінічна та економічна ефективність кваліфікованої команди з харчування підтверджена дослідженнями та мета-аналізом (15, e11 - e15).

Навряд чи яка-небудь концепція фармакологічної терапії, встановлена ​​в медичній практиці, містить у цій літературі стільки клінічних досліджень (більше 200) та мета-аналізів, скільки терапевтичних переваг перорального пиття та прикорму: Є 14 опублікованих мета-аналізів (4 5, 8, 16, e16 - e23) і вже підсумковий аналіз (8) ("Огляд оглядів") доступних оглядів та мета-аналізів (1, 3–5, 8, 12, 16–18).

Страттон та ін. (4) змогли довести в метааналізі, що додаткове введення ковтків пацієнтам з недоїданням/недоїданням, як частота ускладнень (коефіцієнт шансів 0,29 [95% довірчий інтервал 0,18-0,47]), так і смертність ( Коефіцієнт шансів 0,62 [95% ДІ 0,49–0,76]) значно зменшується. Ці суттєві наслідки стосуються також пацієнтів, які отримують додаткове пиття/прикорм під час короткого перебування в лікарні з недоїданням. Milne та співавт. (16) також змогли продемонструвати значне зниження рівня ускладнень на 28 відсотків та смертності на ці 34 відсотки у цих пацієнтів за допомогою додаткових рецептів ковтків їжі. Таблиця 3 (gif ppt) узагальнює відповідні результати найважливіших доступних мета-аналізів.

Питна/додаткова їжа доступна у більш ніж 30 різних смаках і не повинна даватися з їжею, а між їжею або, краще, ввечері. Якщо пацієнт може їсти лише трохи (наприклад, пацієнти геріатрії, пацієнти з пухлиною), також можна запропонувати висококалорійні ковтки зі зміцненою калорійністю 1,5–2,7 ккал/мл. Якщо є медичні показання, пиття/додаткове харчування може призначити лікар і підлягає відшкодуванню медичними страховими компаніями (Федеральний вісник № 188, 01.09.2005).

Якщо всі попередні заходи (рис. 2) не призводять до стійкого терапевтичного успіху, необхідно розглянути та прийняти рішення щодо підтримуючого штучного харчування (3, 4, 12, 19). На додаток до медичних показань (наявне основне захворювання, індивідуальний стан пацієнта, наявні супутні захворювання, очікуваний прогноз, психо-психічна ситуація, індивідуальні побажання пацієнта), етичні аспекти (особливо у випадку мультиморбідних пацієнтів похилого віку та хворих на пухлину у запущеній стадії) повинні розглядатися індивідуально. Клінічні дослідження показали, що підтримуюча дієтологічна терапія з використанням пробірки з ПЕГ/ПЕЖ не тільки значно покращує стан харчування, знижує частоту ускладнень та покращує індивідуальний прогноз, але й значно покращує якість життя (4, 19–21, e24 - e27). На малюнку 3 показано розвиток ваги в проспективному клінічному дослідженні (20) на 210 пацієнтах підряд з різними доброякісними та злоякісними основними захворюваннями, за якими протягом року послідовно спостерігали за системою ПЕГ. Основними твердженнями цього дослідження, яке нині вже було підтверджено кілька разів, є

  • Обидві групи пацієнтів втратили в середньому 12 кг за останні три місяці до того, як розглядалася можливість підтримуючого годування з ПЕГ зондом.
  • Підтримуюче харчування через трубку ПЕГ може дуже ефективно зупинити цей широко прогресуючий катаболізм, що також стосується багатьох пацієнтів з основним злоякісним захворюванням.
  • Підтримуюче годування з допомогою ПЕГ-трубки не може повернути втрачену вагу навіть у пацієнтів із доброякісним основним захворюванням (у середньому) (Графік 3gifppt) .

Згідно з сучасним медичним розумінням, годування через ПЕГ-зонд є допоміжним, профілактичним і переважно тимчасовим, являє собою метод першого вибору для штучного харчування, який передбачається довше двох тижнів і може бути припинений у будь-який час після відновлення нормального перорального годування (4, 19–21, e24 - e27). Дилема ПЕГ (12, 19) як синоніма штучного харчування полягає в тому, що внутрішня медична та громадська дискусія про ПЕГ здебільшого однобічно стосується проблем літніх, мультиморбідних та/або слабоумних пацієнтів, які справді є системи ентерального зондування застосовуються некритично і етично часто незрозуміло (ми використовуємо занадто багато зондів ПЕГ у неправильних пацієнтів) У випадку з пацієнтами, які на основі доказів отримують значну користь від підтримуючого годування з допомогою ПЕГ-трубки (наприклад, пацієнти під час хіміотерапії/променевої терапії), цей захід вважається занадто рідко і зазвичай занадто пізно (ми розміщуємо занадто мало і занадто пізно пробірки з ПЕГ у правильних пацієнтів) (3, 4, 12, 18–21, e24 - e33).

Якщо - що трапляється рідко - існують протипоказання для ентерального харчування, можуть також використовуватися парентеральні катетерні системи (катетери Broviac, Hickman). У пацієнтів з хіміотерапією та системою лежачого порту через це також можна вводити підтримуюче харчування (12, 18, 19).

Відповідність витрат/бюджету - зміна парадигми

Подібне недоїдання/недоїдання не тільки призводить до значного погіршення захворюваності та летальності, але також є незалежним від хвороби фактором витрат (1, 3, 4, 6–8, 12, 14, 22–24). Дослідження CEPTON, опубліковане в 2007 році (25), підрахувало на основі наявної наукової літератури, що прямі додаткові витрати на систему охорони здоров’я в Німеччині через недоїдання/недоїдання становлять близько 9 мільярдів євро на рік.

Велика кількість доступних досліджень призвела до зміни парадигми при розгляді підтримуючого ентерального харчування. Раніше загалом вважалося, що спочатку потрібно буде вкласти ресурси в клінічне харчування пацієнтів, не передбачаючи, наскільки ці витрати окупляться з точки зору економічної ефективності при коротшому перебуванні в лікарні; Сьогодні, виходячи з наявних досліджень та мета-аналізів, доводиться аргументувати зворотне і уявляти раннє лікування недоїдання як один з останніх ефективних заходів, що залишилися, щоб заощадити витрати в системі охорони здоров’я (1, 2, 4, 6–8, 22–25, e34 - e38).

В даний час відбувається переосмислення політики охорони здоров’я. Не тільки у головній резолюції Ради Європи (7), але і в останніх програмах («Зупинити недоїдання»), ЄС називає велику кількість недоїдаючих пацієнтів у європейських лікарнях абсолютно неприйнятною і підтверджує чітко задокументовані медико-клінічні наслідки а також величезні непотрібні додаткові витрати на охорону здоров'я (2, 7, e38).

Для впровадження сучасних харчових медичних знань для виявлення та лікування недоїдання/недоїдання існують конкретні ідеї та пропозиції професійних товариств (17-19):

Конфлікт інтересів
Автор заявляє, що не існує конфлікту інтересів у значенні керівних принципів Міжнародного комітету редакторів медичних журналів.

Дати рукопису
Взято: 23 жовтня 2009 р., Переглянута версія прийнята 19 січня 2010 р

Адреса автора
Професор доктор мед. Крістіан Лерс
Головний лікар медичної клініки
Лікарня Червоного Хреста
Hansteinstrasse 29
34121 Кассель

Гіпотрофія в лікарні - клінічні та економічні наслідки

Передумови: Недостатнє харчування та недоїдання часто зустрічаються у госпіталізованих пацієнтів. Їх спільна поширеність оцінюється у 25% і зростає.

Методи: Вибірковий огляд літератури з особливим урахуванням сучасних рекомендацій та мета-аналізу.

Результати: Харчовий стан кожного пацієнта слід оцінювати при вступі за допомогою простих, встановлених параметрів, а пацієнтів, які страждають від недоїдання або недоїдання, слід лікувати за допомогою цілеспрямованого втручання в організм на основі встановленого поступового алгоритму лікування. Недоїдання та недоїдання є незалежним фактором ризику та витрат, що суттєво впливає на смертність, захворюваність, тривалість перебування в лікарні та якість життя. Тільки їх прямі витрати складають близько 9 мільярдів євро в Німеччині щороку. Терапевтичні випробування та мета-аналізи чітко задокументували терапевтичну користь та економічну ефективність пероральних харчових добавок та кормових кормів. Цілеспрямоване вживання їжі є невід’ємною частиною медичного лікування та профілактики.

Висновок: Недоїдання та недостатнє харчування часто зустрічаються у госпіталізованих пацієнтів і шкодять як медично, так і економічно. Якщо їх рано виявити за допомогою цілеспрямованої оцінки, а потім обробити належним чином відповідно до встановленого поетапного алгоритму лікування, це призведе до кращих результатів та менших витрат.

Як цитувати
Solver Chr: Гіпотрофія в лікарні - клінічні та економічні наслідки. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (51-52): 911-7. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0911