Глибока стимуляція мозку при хворобі Паркінсона та інших рухових розладах

резюме

Багато станів руху, такі як хвороба Паркінсона (PD), есенціальний тремор (TE) та дистонії, можуть отримати користь від лікування глибокої стимуляції мозку (DBS). Це лікування розглядається лише для виснажливих симптомів, незважаючи на оптимізовану фармакотерапію. Він протипоказаний у випадках деменції, неконтрольованої психіатричної патології та/або супутніх захворювань, що можуть розвинутися в середньостроковій перспективі. Основними мішенями є субталамічне ядро ​​для PD, проміжне ядро ​​таламуса для TE і внутрішнє палідум для дистоній. DBS надзвичайно ефективний при симптомах. Правильне розташування електродів обмежує ризик виникнення небажаних ефектів, яких зазвичай можна уникнути, регулюючи параметри стимуляції.

глибока

Вступ

Високочастотна глибока стимуляція мозку (ДБС) є ефективною терапією для симптоматичного лікування багатьох патологій руху, таких як хвороба Паркінсона (БД), есенціальний тремор (ЕТ) та дистонії. Оскільки DBS не є процедурою нульового ризику, це лікування розглядається лише для виснажливих симптомів, незважаючи на оптимізовану фармакотерапію. Перевага DBS полягає в тому, що він є безперервним, оборотним і пристосованим завдяки здатності змінювати параметри стимуляції. У цій статті ми зупинимось на DBS субталамічного ядра (NST) для лікування PD. Інші цілі та патології будуть коротко обговорені.

Глибока стимуляція мозку при хворобі Паркінсона

Тільки 5 - 10% пацієнтів з Паркінсоном будуть кандидатами на DBS.

Показання

CPS призначений для пацієнтів: 1

Протипоказання

Щоб бути кандидатом на DBS, пацієнти не повинні мати: 1

  • деменції. Якщо ви сумніваєтеся у початковій деменції, важливо переоцінити пацієнта принаймні через півроку, щоб перевірити, чи є поступове погіршення.
  • Порушення МРТ головного мозку, які можуть збільшити ризик кровотечі під час імплантації.
  • Супутнє захворювання із середньостроковим потенціалом розвитку (наприклад, неконтрольований рак) або збільшення операційного ризику (нестабільна серцева патологія, важка судинна енцефалопатія, необхідність постійного антикоагулянтного лікування механічного клапана серця тощо).
  • Флорида та неконтрольовані психічні розлади. Основний депресивний синдром слід виправити до показань до операції. Галюцинації або психози, спричинені високими дозами дофамінергічної терапії, формально не протипоказані DBS.

Відносними протипоказаннями є:

  • похилого віку. У віці від 75 до 80 років кожного пацієнта слід оцінювати на основі його когнітивного статусу та загального стану, оскільки існує більший ризик когнітивного погіршення та хірургічних ускладнень, а також гірше співвідношення користі та ризику. Втручання протипоказане пацієнтам старше 80 років, за винятком таламічної мішені.
  • Осьові ознаки (дизартрія, порушення рівноваги, порушення ходи, такі як замерзання та падіння), стійкі до легування. Як правило, вони виникають внаслідок недофамінергічних уражень і не покращуються за допомогою дофамінергічного лікування або DBS. Якщо вони реагують на L-допу, вони не є протипоказанням.

Після того, як всі ці критерії були виміряні, хірургічні показання зберігаються після оцінки співвідношення користь-ризик для кожного пацієнта. Хірургічне рішення приймається в рамках міждисциплінарної консультації (невропатолог, нейрохірург, психіатр та нейропсихолог).

Цілі глибокої стимуляції мозку

Можна запропонувати три різні цілі:

  • субталамічне ядро ​​(NST);
  • внутрішній блідий (GPi);
  • проміжне ядро ​​таламуса (Vim).

Вибір, як правило, NST. Цей підхід надзвичайно ефективний щодо основних ознак ПД і дозволяє зменшити дози дофаміну на 50%, тим самим побічно зменшуючи дискінезії. 3 Це найделікатніше втручання (малі розміри мішені), яке вимагає ретельного післяопераційного моніторингу (точне регулювання параметрів стимуляції та лікування препаратом). Стимуляція GPi ефективна при рухових симптомах, але не дозволяє знижувати дозу дофамінергічного лікування. 4,5 Це може бути кращим у випадках зменшеного післяопераційного неврологічного спостереження. Стимулювання Vim покращує тремор, але не акінезію і скутість. 6 Цей тип хірургічного втручання, з іншого боку, добре переноситься. Таким чином, ця ціль може бути вказана у пацієнтів літнього віку з ПД, де тремор є головним виснажливим фактором.

Фактори, що визначають успіх глибокої стимуляції мозку

Успіх лікування DBS залежить від трьох факторів:

  • вибір пацієнта;
  • розташування стимулюючих електродів;
  • післяопераційний догляд.

Результати

Загальне поліпшення моторики підтримувалося на рівні 54% через п’ять років (75% при треморі, 71% при скутості, 48% при акінезії, 52% при ходьбі) і 36% при одинадцяти роках (69% при треморі, 44% при скутості, 28 % для акінезії, 30% для ходьби). 9 З іншого боку, DBS не зупиняє природне прогресування захворювання та появу стійких до допа та DBS ознак, таких як осьові ознаки (дизартрія, дисфагія, постуральна нестабільність, порушення ходьби) та когнітивні розлади. Таким чином, основні ознаки захворювання та моторні коливання залишаються добре контрольованими, але якість життя пацієнтів поступово погіршується через появу падінь, дисфагії, нетримання сечі та деменції.

Нехірургічні ускладнення

Ризики хірургічного втручання (психічна сплутаність свідомості, головний крововилив та інфекція головного мозку) та ризики, пов’язані з імплантованим матеріалом (інфекція, порушення роботи, перелом або міграція електродів, ерозія шкіри, наприклад) обговорюються в іншій статті цієї статті. Номер. У цій главі будуть розглянуті лише ускладнення, пов’язані зі стимуляцією. Правильне розташування електродів обмежує ризик побічних ефектів. Причини, спричинені DBS, є оборотними при зупинці, і їх, як правило, можна уникнути, регулюючи параметри стимуляції.

Моторні проблеми
Дискінезії

Поява дискінезій при підвищеній інтенсивності стимуляції НСТ не рідкість (2,6%) у безпосередній післяопераційний період. Це ознака оптимального розташування електродів. Дискінезії стихають з тижнями і зі зменшенням медикаментозної терапії. Виникнення дискінезій передбачає обережне збільшення параметрів стимуляції та швидке пристосування дофамінергічного лікування.

Розлади ходьби

Допасчутливі порушення ходи та рівноваги посилюються DBS, але цей сприятливий ефект з часом стихає внаслідок природного перебігу захворювання та розвитку недопамінергічних уражень. Порушення ходи іноді безпосередньо викликаються DBS, і вважається, що це пов'язано з дифузією струму на волокна паллідоталамуса, негативним ефектом високочастотної стимуляції або неоптимальним ефектом DBS, що збільшує асиметрію тіла.

Порушення мови

Хоча гіпофонія та дизартрія можуть бути покращені стимуляцією NST, погіршення цих розладів є загальним побічним ефектом (9%). Це явище є багатофакторним, імовірно, пов’язане з дифузією струму на пучки кортикобульбар або мозочка та та/або перебігом захворювання. Дизартрія вимагає компромісу між оптимальним впливом на основні рухові симптоми та мінімальним шкідливим впливом на дизартрію. Унаслідок DBS він покращується за рахунок зменшення амплітуди стимуляції або за рахунок використання більш фокальної стимуляції.

Загальні питання
Синдром неспокійних ніг (RLS)

RLS може з’явитися після операції, особливо після швидкого та значного зменшення дози дофамінергічного лікування в післяопераційному періоді. Це явище вимагає повторного введення дофамінергічного вечірнього препарату. Можна спробувати незначне збільшення DBS, оскільки цей синдром іноді реагує на стимуляцію NST.

Збільшення ваги

Збільшення ваги є частим ускладненням (8,4%). Зазвичай вона становить від 4 до 10 кг. Це встановлюється протягом перших шести місяців після процедури. Патофізіологія обговорюється, і це означало б зменшення дискінезій та ригідності, збільшення споживання їжі, пов’язане з більшою легкістю прийому їжі, а іноді з розвитком булімічної тенденції або змінами в метаболізмі, пов’язаними з впливом DBS на гіпоталамус. На практиці пацієнтів слід попереджати та давати дієтичні поради, щоб уникнути надмірного збільшення ваги.

Нейропсихологічні проблеми

DBS NST не тільки модулює кортико-підкіркові моторні ланцюги, але також лімбічні ланцюги і, таким чином, викликає нервово-психічні розлади.

Депресія або ейфорія

Ейфорія, навіть маніакальний стан, може спостерігатися після SCP від ​​NST. І навпаки, депресія виникає у 6% випадків через півроку, найчастіше відкладається після операції (протягом трьох-шести місяців). Ці протилежні ефекти пояснюються різницею в розташуванні електродів, мезолімбічної денервації та управлінні ліками. Депресії сприяє депресія в анамнезі, зменшення післяопераційного дофамінергічного лікування та соціальні та психологічні труднощі, що адаптуються до швидких змін, викликаних хірургічним втручанням. Як правило, він є тимчасовим і піддається лікуванню після збільшення обсягу лікування дофаміном або початку лікування антидепресантами. Повідомляються про випадки важкої депресії з ризиком або навіть суїциду, але вони трапляються рідко (0,9% спроб самогубства та 0,45% успішних самогубств). Проте їх слід активно виявляти, представляючи одну з основних причин смертності стосовно втручання.

Апатія

Апатія або відсутність мотивації та ініціативи часто зустрічаються у людей з БД. Після SCP NST він може проявлятися або погіршуватися в 12-24% випадків. Це буде результатом не лише післяопераційного зменшення дофамінергічного лікування, але також буде пов'язане з дегенеративним дофамінергічним профілем, що переважає в вентральній тегментальній зоні, що спричиняє більшу мезокортиколімбічну дофамінергічну виснаженість у деяких пацієнтів. Повторне введення або збільшення терапії агоністами дофаміну може покращити апатію. Таким чином, на сьогоднішній день загальне ставлення полягає не в тому, щоб повністю скасувати лікування дофаміном після операції. 10

Когнітивні розлади

DBS в NST може призвести до зниження плавності та посилення імпульсивності. Можна спостерігати зниження робочої пам’яті та загального когнітивного функціонування. Однак це пов’язано не з DBS NST, а з ураженням головки хвостатого ядра під час операції. Тому слід уникати траєкторії руху через хвостате ядро. 11

Глибока стимуляція мозку при есенціальному треморі

Показання до глибокої стимуляції мозку

Показання та протипоказання узагальнені в таблиці 1. Найбільш широко використовуваною метою є Vim. 12