Гострий панкреатит або необхідність очікування - Swiss Medical Review
резюме
Гострий панкреатит, основною етіологією якого є камені в жовчному міхурі та зловживання алкоголем, є потенційно смертельним запальним захворюванням із підвищеною частотою та зниженням смертності. Усунення причини, підтримка гемодинаміки та дихання та лікування ускладнень - основні напрямки лікування. Важкий гострий панкреатит також вимагає тісної співпраці між хірургами, інтервенційними рентгенологами, гастроентерологами та інтенсивістами. Багато суперечок залишається щодо профілактичного введення антибіотиків та підтримки харчування. Таким чином, передбачення діагнозу, виявлення причини, тяжкість нападу та реанімація мають важливе значення для оптимального лікування цього складного захворювання.
Епідеміологія та етіологія
Незважаючи на мінливість за діагностичними, етіологічними та географічними критеріями, частота гострого панкреатиту зростає - з 33 до 44 на 100 000 дорослих на рік між 1994 і 2001 роками в Каліфорнії. В даний час Сполучені Штати повідомляють про 200 000 госпіталізацій на рік. Близько 80% епізодів мають середній ступінь тяжкості та 20% важкого перебігу, обтяжені значною захворюваністю та постійною смертністю за останні десятиліття, за оцінками, від 5 до 20%.
Переважною етіологією гострого панкреатиту у дорослих є камені в жовчному міхурі (40% випадків) та зловживання алкоголем (35% випадків), хоча у більшості населення з цими факторами ризику ніколи не розвивається епізод гострого панкреатиту. Інші етіології є метаболічними, такі як гіпертригліцеридемія та гіперкальціємія, пухлинні, лікарські, інфекційні, травматичні, генетичні або аутоімунні (табл. 1). 1 Гострий панкреатит після ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ERCP) становить близько 2% від усіх гострих панкреатитів. Ризик пошкодження після цієї процедури оцінюється від 2% до 7%. Нарешті, близько 20% випадків є ідіопатичними.
Етіології гострого панкреатиту
Патофізіологія та ускладнення
Патогенез гострого панкреатиту пов’язаний з неадекватною активацією трипсиногену до трипсину та недостатнім швидким очищенням активного трипсину в підшлунковій залозі, що призводить до самоперетравлення підшлункової залози та місцевої запальної реакції. Це створює порочне коло, яке підтримує запальний каскад і може перерости в синдром системної запальної реакції (SIRS), поліорганну недостатність (MOF) та смерть.
Ускладнення гострого панкреатиту включають панкреатичні, перипанкреатичні та системні прояви. Збір рідини спостерігається у 57% пацієнтів, госпіталізованих з приводу гострого панкреатиту. 2 У зв'язку з розривом протоки підшлункової залози ці колекції утворюють псевдокісти, які розвиваються протягом декількох тижнів. Вони характеризуються вмістом, що складається з рідини підшлункової залози і стінки, утвореної грануляційною тканиною. Іншим основним ускладненням гострого панкреатиту є автоперетравлення, вогнищевий або дифузний панкреонекроз. Більше третини пацієнтів з некрозом підшлункової залози розвивають інфікування некротичної тканини шляхом транслокації кишкових мікроорганізмів. Місцеве запалення та псевдокіста підшлункової залози можуть мати судинні наслідки з утворенням псевдоаневризм селезінки або шлунково-дванадцятипалої артерії, а також тромбозу селезінки або ворітної вени. Нарешті, системні наслідки можуть мати форму гіповолемічного шоку, ниркової недостатності або респіраторного дистрес-синдрому у дорослих.
Діагностичний
Клінічний діагноз гострого панкреатиту заснований на наявності різких болів в животі в епігастральній ділянці, що посилюються протягом декількох годин і тривають протягом декількох днів. Ці болі зазвичай мають дорсальне опромінення через заочеревинне розташування підшлункової залози і часто супроводжуються нудотою та блювотою. Графік болю відрізняється від схеми неускладненої жовчної коліки тим, що вона безперервна, але може запропонувати диференціальний діагноз холециститу або виразкової хвороби.
Життєві ознаки та фізичний огляд пов’язані з тяжкістю нападу. Тахікардія та гіпотонія можуть бути результатом відносної гіповолемії утворенням третього сектора. Тахіпное відображає постійне запалення діафрагми, утворення плевральних випотів або початок шоку. Нарешті, наявність жовтяниці є патогномонічним для жовчного походження панкреатиту. Що стосується огляду живота, то він може виявити лише біль при глибокій епігастральній пальпації або навіть генералізований перитонізм. Рідше можна побачити ділянки синців, що розвиваються навколо пупка (знак Каллена) або на флангах (знак Грея-Тернера).
Лабораторні дослідження
Амілаза сироватки та ліпаза сироватки є традиційними лабораторними дослідженнями для діагностики гострого панкреатиту. Амілаза швидко піднімається під час гострої фази, і її концентрація знижується протягом двох-трьох днів, тоді як ліпаза може залишатися високою більше тижня. Специфічність амілази нижча, ніж у ліпази, оскільки гіпераміласемію можна виявити при позапанкреатичних патологіях живота. Гострий панкреатит може також виникнути за відсутності підвищення рівня амілази. 3
Печінкові проби (АСТ та АЛТ) зазвичай вказують на патологічні рівні гострого жовчного панкреатиту, тоді як при алкогольному панкреатиті вони іноді лише трохи підвищуються. Мета-аналіз показав, що рівень АЛТ у сироватці крові понад 150 ОД/л мав позитивне прогностичне значення 95% для діагностики гострого жовчного панкреатиту. Нарешті, рівень тригліцеридів, що перевищує 1000 мг/дл, свідчить про гострий гіпертригліцеридемічний панкреатит.
Візуалізація
УЗД - це обстеження з найкращою чутливістю та специфічністю при діагностиці холецистолітіазу та обструкції жовчних шляхів, що виявляється розширенням внутрішньо- та/або позапанкреатичних жовчних проток. Цьому обстеженню може допомогти пошук холедохолітіазу за допомогою ендоскопічного ультразвуку (ЕЕ), що технічно складніше, але результати якого вказують на чутливість до 96% та специфічність, подібну до ERCP. 5
КТ-сканер з контрастним продуктом для внутрішнього та внутрішньовенного введення забезпечує пряме зображення підшлункової залози (фіг.1) та її запальних проявів, таких як набряк, паренхіматозна неоднорідність, інфільтрація навколошлункового жиру, збір рідини, виливки поза підшлункової залози (фіг.2), некроз (фігура 3), псевдокісти (фігура 4), асцит та плевральний випіт.
Ядерно-магнітно-резонансна томографія (МРТ) має схожі показники з КТ-сканером і може бути корисною протипоказанням до КТ або для проведення холангіопанкреатографії (MRCP). Для цього конкретного показання не існує рекомендацій щодо проведення ЕА, а не MRCP, і вибір обстеження залежить від можливих протипоказань того чи іншого та відповідає наявності та навичкам кожного центру.
Прогноз тяжкості
Рання ідентифікація тяжкості гострого панкреатиту необхідна для прийняття адекватних рішень щодо лікування. Було запропоновано кілька балів для кореляції епізоду гострого панкреатиту з прогнозом виживання. Результати Рансона 6 (табл. 2) та Глазго групують різні параметри при вступі та на 48 годині госпіталізації, тоді як оцінка APACHE II 7 має перевагу у тому, що її можна повторити в будь-який час під час розвитку хвороби. На засіданні експертів в Атланті в 1992 р. Класифікація тяжкості епізоду як середньої чи важкої стала предметом консенсусу щодо позначення різних параметрів, які слід враховувати (табл. 3). 8 Зовсім недавно було показано, що значення С-реактивного білка (СРБ) є потужним унікальним маркером при прогнозуванні перебігу епізоду гострого панкреатиту. 9
Оцінка Ренсона
Нарешті, на основі візуалізації були розроблені різні бали, включаючи індекс тяжкості КТ Бальтазара (таблиця 4). 10 Оцінка Клавієна враховує клінічні, лабораторні та комп’ютерні параметри томографії. 11 У таблиці 5 наведено чутливість та специфічність різних балів для прогнозування тяжкості гострого панкреатиту, а також показники смертності, що повідомляються за балами. 12
Індекс тяжкості комп’ютерної томографії гострого панкреатиту за Бальтазаром
Чутливість, специфічність та прогнозування смертності за різними показниками гострого панкреатиту
Лікування
Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія
Гострий жовчний панкреатит демонструє посилення тяжкості стану та схильність до розвитку холангіту, якщо непрохідність жовчовивідних шляхів не швидко вирішується. Кілька рандомізованих досліджень показали, що ERCP зі сфінктеротомією протягом 24-72 годин після прийому значно зменшив ускладнення панкреатиту. 13,14 ERCP дозволяє видаляти камені в жовчних протоках, дренувати заражену жовч та сфінктеротомію, щоб запобігти удару інших каменів до холецистектомії. З метою запобігання новому епізоду рекомендується робити холецистектомію з інтраопераційною холангіографією під час перебування в лікарні.
Харчування
Антибіотики
Профілактика антибіотиків при гострому панкреатиті довгий час була виправдана високою смертністю від інфекції панкреонекрозу із показником від 40% до 70% порівняно зі стерильним некрозом із смертністю від 0% до 11%. Однак такий підхід спонукає до розвитку бактеріальної стійкості та умовно-патогенних грибкових інфекцій, що може призвести до ще вищої смертності. 18 Проте профілактичне використання антибіотиків залишається суперечливим. Подвійне сліпе дослідження, що порівнювало пацієнтів з важким гострим панкреатитом, які отримували ципрофлоксацин та метронідазол або плацебо, не показало жодної користі антибіотичної профілактики у розвитку інфікованого панкреонекрозу. 19 Інше дослідження, опубліковане нещодавно, приходить до таких самих висновків. 20 Рекомендації Американського коледжу гастроентерології не рекомендують використовувати профілактичні антибіотики, 21 в той час як Американська асоціація гастроентерологів не виключає, коли некроз охоплює понад 30% залози. 22
З іншого боку, у разі сильної підозри на інфекцію або у випадку підтвердженої інфекції, розвитку SIRS або MOF, лікування антибіотиками чітко показано. Оскільки інфекція панкреонекрозу спричинена множинною флорою, представляється корисним виконати пункцію колекцій, гіпсів або некроз під контролем візуалізації перед початком лікування. Таким чином, можна отримати антибіограму та адаптувати спектр антибіотиків за необхідності. Бактерицидні антибіотики з найкращим проникненням в тканини - іміпенем, цефалоспорини третього покоління та піперацилін. 23
Хірургія
Висновок
Оптимальне лікування пацієнта з гострим панкреатитом вимагає мультидисциплінарної співпраці між лікарем невідкладної допомоги, гастроентерологом, хірургом, реаніматологом, рентгенологом та інфекціоністом.
Передбачення залишається ключовим словом у веденні пацієнта з гострим панкреатитом.
Стратегія дослідження
Дані, використані для цього огляду, були визначені за допомогою пошуку Medline у статтях, опублікованих англійською мовою, в області гострого панкреатиту. Статті були включені до списку літератури, якщо вони представляли оригінальний підхід до кожного з основних розділів огляду. У поєднанні для пошуку використовувались ключові слова: "гострий панкреатит", "харчування", "антибіотик", "операція", "бал", "некроз", "псевдокіста", "інфекція".
Практичні наслідки
Вказівки щодо передбачення лікування пацієнта з панкреатитом:
> Раннє визначення етіології та тяжкості порушення, що дозволяє забезпечити оптимальну орієнтацію пацієнта на реанімаційні заходи, діагностичні тести (лабораторні, ультразвукові та КТ-сканери) та лікування причини (ERCP протягом 72 годин після епізоду гострого жовчного панкреатиту)
> Раннє ентеральне харчування перорально або СНС
> Початок антибіотикотерапії у разі сильної підозри на інфекцію або підтвердженої інфекції
> Початок лікування після проведення пункції колекцій, псевдокісти або некрозу
Бібліографія
Анотація
Гострий панкреатит - це потенційно летальне запальне захворювання з підвищеною частотою захворювання та зниженою смертністю. Основна етіологія - жовчні камені та зловживання алкоголем. Терапевтичний підхід складається з усунення причини, гемодинамічних та дихальних опор та лікування ускладнень. Більше того, важкий гострий панкреатит вимагає співпраці між хірургами, рентгенологами, гастроентерологами та терапевтами. Введення профілактичних антибіотиків та рання пероральна харчова підтримка все ще залишаються суперечливими. Таким чином, передбачення діагнозу, етіологія, класифікація тяжкості та рання реанімація необхідні для оптимального лікування цього складного захворювання.