Грижа міжхребцевого диска, коли робити операцію
Ця патологія спини може призвести до дуже болючого ішіасу, але він часто заживає спонтанно.
Мартін Лохуарн
Опубліковано 28.08.2011 15:23
Що таке грижа ?
Лікування: віддайте перевагу перевіреним методам
Часто багатофакторне захворювання
Грижа міжхребцевого диска часто вважається серйозною. Неправильно, пояснює професор Ерік Легранд, ревматолог Університетської лікарні Анже: «МРТ або КТ показують, що 15% людей у віці 30-50 років мають абсолютно безболісну грижу міжхребцевого диска. Тому вони набагато частіше, ніж хворобливі кризи, які вони провокують у деяких ". Втручаючись між хребцями, міжхребцеві диски виконують роль амортизаторів для хребта. «Кожен диск складається з волокнистого кільця, яке охоплює дуже гнучку серцевину. Ці волокна можуть зношуватися, розриватися, а потім дозволяти ядру мігрувати назад і виступати в спинномозковий канал. Потім цей "грижовий" диск може стискати корінці нерва, викликаючи хворобливу реакцію ", - пояснює лікар.
Характерний біль
“Тиск, який чинить грижа на нервовий корінь, викликає запальну реакцію. Болить ця запальна реакція », - наполягає доктор Сільві Розенберг (CHU Pitié-Salpêtrière, Париж). Те, що ілюструє професор Легран своїм дослідженням: "Пацієнти, у яких була початково добре помітна грижа міжхребцевого диска, були переглянуті через рік після загоєння ішіасу: у третини гриж більше не було, вона зменшилась у іншої третини, але залишилася незмінною в третій. Тому біль може зникнути, навіть якщо грижа зберігається ". КТ не відрізняє саму грижу від ореолу від запальної реакції, спричиненої інтрузією ядра, яка зникає із загоєнням, отже, часто швидше грижі.
Найчастіше грижа міжхребцевого диска виникає між двома останніми поперековими хребцями або між останнім поперековим і першим крижовим хребцями, де виходять корінці сідничного нерва. Рідше грижі, що вражають поперекові хребці, розташовані вгорі, можуть викликати біль у передній частині стегна, що забезпечується грудним нервом, круралгія. Спинна область майже ніколи не уражається, на відміну від нижніх шийних хребців, де грижа міжхребцевого диска іноді може спричинити біль у шиї.
Менш ніж в 1% випадків ішіас може супроводжуватися частковим паралічем стопи або, більш винятково, порушеннями сечовипускання через одночасну закупорку кількох нервових корінців великою грижею. «У цих двох ситуаціях грижу потрібно терміново оперувати, і лікар негайно звернеться до КТ та поради хірурга, що спеціалізується на хребті. "
Найчастіше унікальний епізод
Лікування ішіасу включає лікування болю парацетамолом або слабким або сильним опіоїдним препаратом, а також запалення нестероїдними протизапальними препаратами. "Його слід приймати регулярно, а не лише тоді, коли виникає біль, з максимальною дозою з самого початку, щоб швидко зупинити процес болю", - говорить доктор Розенберг.
За відсутності поліпшення стану через два-три тижні можуть бути проведені кортикостероїдні інфільтрації епідуральним шляхом між двома хребцями. Найчастіше це лікування робить біль стерпним, очікуючи загоєння, спонтанним протягом трьох місяців для 75% пацієнтів. "Отже, цей природний розвиток до одужання у більшості випадків повинен бути зважений з урахуванням тяжкості деяких запропонованих хірургічних процедур", - попереджає професор Легран. Але немає чого передбачити тривалість кризи і спрямувати деяких пацієнтів раніше на хірургічне лікування ”. Хірургічна операція, яка повинна залишатися обмеженою конкретними ситуаціями, тим більше, що цей епізод ішіасу найчастіше буде унікальним.
Лікування: віддайте перевагу перевіреним методам
«Запальний процес, спричинений грижею, супроводжується реакцією деградації,« перетравлення »складових частин грижі, що тим важливіше, що воно буде великим. Тому великі грижі, мабуть, найімовірніше покращаться за допомогою медичного лікування, тому ті, які не слід оперувати, підкреслює професор Ранну, який також очолює дослідницьку групу з біології хряща (Inserm U747). Ішіас зазвичай заживає самостійно. Лікар існує лише для того, щоб зменшити тривалість впливу пацієнта на нестерпний біль. Перше лікування використовує протизапальні препарати та знеболюючі засоби, іноді додають міорелаксанти проти м’язових контрактур. "Часто цього недостатньо", - додає він. І необхідно практикувати 2 або 3 послідовних інфільтрації кортикостероїдів, які мають як знеболювальну, так і дуже протизапальну дію, можливо, полегшуючи спину, одягаючи корсет. "
У більшості випадків цього лікування достатньо. Хірургічне втручання може бути розглянуто, коли біль протистоїть лікарському лікуванню та інфільтрації, запобігаючи поверненню до роботи та діяльності понад 5-6 тижнів, або коли у пацієнта новий епізод радикуліту. Але ніколи як профілактичний засіб. На практиці це дійсно стосується менше 5% випадків.
Цю операцію, якій передують спеціалізовані консультації, може виконати нейрохірург або висококваліфікований хірург-ортопед, до якого лікуючий лікар залишається найкращим місцем для направлення пацієнта. Це найефективніша методика зменшення часу загоєння. Але це нетривіально і піддає подальшому ризику розвитку артрозу та нестабільності хребта.
Уникайте: дисковий протез
«Хірургічна процедура може бути дуже обмежена і видалити грижу, не торкаючись диска, або поєднати видалення грижі з кюретажем міжхребцевого диска. Сучасна тенденція полягає в тому, щоб обмежитися грижею, не торкаючись її, пояснює професор Легран. Вибір техніки, класичної хірургії, при якій розкривається хребет, або малоінвазивної ендоскопічної хірургії, є командною справою. Жодне наукове дослідження не продемонструвало вищих результатів для того чи іншого за об’єктивним критерієм, таким як час повернення до діяльності. "Думка, яка не зовсім поділяє професора Ранну, для якого" ендоскопічна хірургія, ймовірно, зменшує пошкодження м'язів, неминучі звичайним шляхом ". Слід уникати пропонованого іноді протезування диска: це залишається ризикованим експериментальним лікуванням з незрозумілими показаннями, якому немає місця при ішіасі на грижі міжхребцевого диска, стверджують фахівці.
Інший шлях продовжує проводити дослідження, хімічне або фізичне зменшення грижі черезшкірним шляхом під рентгенологічним контролем. Нуклеоліз шляхом ін'єкції на диск ферменту папаїну припинився з 2002 року через ризик алергії. Інші методики лізису, засновані на введенні лазерних волокон, озону або спиртових розчинів у хребцевий диск, були розроблені інтервенційними рентгенологічними групами, але без реальної наукової перевірки на сьогодні.
Часто багатофакторне захворювання
«Біль у спині» страждає від 50 до 70% населення. Це одне з основних джерел прогулів на роботі. Якщо 95% цих загальних болів у попереку заживають за кілька днів, 5% переростають у хронічні болі в попереку, біль іноді заважає місяцями повернутися до роботи. Фізичні, психологічні та соціальні фактори, які варіюються від одного пацієнта до іншого, часто заплутані: іноді пошкоджені хребцеві диски, але також відсутність фізичної активності, професійні труднощі, депресія, розлучення, хвора дитина тощо. Для професора Леграна, "навіть при ішіасі внаслідок грижі міжхребцевого диска ці психосоціальні фактори можна запідозрити, коли біль зберігається, поки об'єктивні фізичні ознаки ішіасу зникли або на шляху зникнення" .
Доктор Розенберг висловлюється інакше: «Ми лікуємо не КТ, ані МРТ, а людину в цілому. Людина, яка потрапила в аварію на виробництві із справжнім радикулітом та грижею міжхребцевого диска, яка також суперечить своєму роботодавцю через цю аварію на роботі, вилікується від свого радикуліту менш швидко, ніж пацієнт, який не переживає такого конфлікту. Важливо виявити психосоціальні фактори, що беруть участь. "
Біль у попереку має сильніший вплив серед фізичних працівників та службовців, ніж серед середніх професій та менеджерів. "Існує небагато досліджень, присвячених строго ішіасу при грижі міжхребцевого диска, але вони вказують на незначне перевищення ризику для діяльності, що пов'язана зі скрученими позами або під впливом сильних вібрацій, таких як оператори будівельного обладнання", - пояснює професор Ів Рокелер, фахівець з охорони праці Лікарня). Пілотний етап дослідження, що проводиться в регіоні Луара, демонструє більший показник оперованих гриж міжхребцевих дисків серед медсестер, водіїв вантажівок та спеціалістів. Дослідження, ймовірно, підтвердить концентрацію цих розладів на категоріях, що піддаються важкій роботі. "
Для лікаря також втручається соціальна репрезентація напруженості: «Грижа диска професійного тенісиста, що постійно піддається силам кручення і розтягування, нікого не дивує. Компанія менше визнає, що навантажувач піддається таким сильним фізичним обмеженням. "
Хоча 20% нещасних випадків, пов’язаних з роботою, спричинені болями в попереку, лише радикуліт з грижею міжхребцевого диска на МРТ або КТ, що відповідає симптомам, може бути визнаний професійним захворюванням за умови, що людина здійснює ризиковану діяльність (1). Ці обмеження пояснюють, чому щороку визнається лише 2000 випадків, незважаючи на тягар болю в попереку в галузі охорони праці.
Психологічний стан
Якщо це, ймовірно, втручається як частковий причинний фактор ішіасу грижею міжхребцевого диска, важка робота також впливає на прогноз еволюції. «І навпаки, при рівній патології люди, які живуть своєю професійною діяльністю, добре підтримують біль у попереку, яка погіршується менше, ніж у пацієнтів, психологічні чи фізичні умови праці яких погіршуються. Швидке повернення до роботи також є елементом зцілення і передбачає співпрацю всіх зацікавлених акторів », - оцінює професор Рокелер.
По можливості слід шукати робоче місце. "Допомога у частині неминучої професійної перепідготовки працівників, які найбільше постраждали від хронічних болів у попереку, часто низькокваліфікованих, також повинна бути покращена".
(1) Перераховано в таблиці 98 професійних захворювань.