Хашимото та Бадедов - Як діагностувати, коли лікувати • терапевт - онлайн

Аутоімунні захворювання щитовидної залози є одними з найпоширеніших захворювань щитовидної залози, після зобу. Дві основні форми - тиреоїдит Хашимото та імунний гіпертиреоз (хвороба Грейвса) - будуть розглянуті нижче.

Тиреоїдит Хашимото

Розрізняють гіпотрофічну, хронічну та гіпертрофічну, більш гостру форму. У Німеччині в основному зустрічається гіпотрофічна форма тиреоїдиту Хашимото. Тиреоїдит Хашимото - найпоширеніша причина гіпотиреозу у дорослих.

Частота спонтанного гіпотиреозу приблизно у шість разів більша у жінок (3,5 на 1000), ніж у чоловіків. Діагноз, як правило, ставлять на підставі типових сонографічних даних (неоднорідна гіпоехогенна паренхіма при зниженій функції щитовидної залози) у зв'язку з лабораторними показниками (збільшення антитіл до пероксидази щитовидної залози). Часто прихований гіпотиреоз також виявляється в лабораторії, а іноді виявляється гіпотиреоз або еутиреоз. У невеликої частини пацієнтів також спочатку виникає гіпертиреоз, який виникає як так званий деструктивний гіпертиреоз із виділенням гормону щитовидної залози під час лімфоцитарної інфільтрації. Цей гіпертиреоз самообмежений і часто перетворюється на гіпотиреоз протягом усього життя через кілька тижнів.

Терапія тиреоїдиту Хашимото

Чи потребує лікування тиреоїдиту Хашимото в залежності від функції щитовидної залози та симптомів пацієнта.

Еутиреоз (значення ТТГ у нормі):

Латентний гіпотиреоз (підвищення рівня ТТГ, fT3 та fT4 у нормі):

ТТГ> 10 мкУ/мл: починати з L-тироксину
ТТГ 2,5-10 мкУ/мл: починати з L-тироксину, якщо є симптоми гіпотиреозу

Явний гіпотиреоз (підвищення рівня ТТГ, зниження рівня fT3 та/або fT4):

Приклад для початку терапії:

½ таблетка L-тироксину 75 вранці приблизно за 30 хвилин до сніданку
через тиждень збільшити до однієї таблетки L-тироксину 75
Лабораторне обстеження приблизно через чотири тижні та коригування дози з кроком по 25 мкг, поки значення ТТГ не буде в межах норми

Потреба в тиреоїдних гормонах при тиреоїдиті Хашимото часто залишається стабільною протягом багатьох років після того, як його спочатку припинено. Життєві ситуації, які можуть бути пов’язані зі зміною потреби в гормоні, включають: наявна вагітність (підвищена потреба в гормонах щитовидної залози), значний приріст ваги (підвищена потреба в гормонах) та серум (зниження потреби в гормонах) В даний час недостатньо даних про довгостроковий вплив додаткової дози селену на тиреоїдит Хашимото.

У набагато рідших випадках гіпертиреозу, спричиненого тиреоїдитом Хашимото, полегшення симптомів шляхом введення неселективного бета-блокатора (наприклад, пропранололу 20-40 мг/добу) протягом декількох тижнів зазвичай достатньо. Терапія щитовидної залози зазвичай не потрібна, оскільки гіпертиреоз самообмежений. Слідкуйте за гіпотиреозом, який розвивається згодом.

Особлива ситуація вагітності

Якщо можливо, значення ТТГ слід нормалізувати до зачаття. Під час вагітності слід лікувати прихований гіпотиреоз. Якщо терапія L-тироксином вже існує, слід зазначити, що потреба в гормоні щитовидної залози зростає під час вагітності (зазвичай приблизно на 25% у 3 триместрі). Йодна профілактика (часто в поєднанні з фолієвою кислотою) може застосовуватися під час вагітності.

Тиреоїдит і дієта Хашимото

Кількість йоду в щоденному раціоні, включаючи йодовану кухонну сіль і морську рибу, нешкідлива при збалансованому харчуванні. Не слід застосовувати додатковий прийом йоду у формі таблеток. Слід також уникати вживання великої кількості йоду, наприклад, через продукти з водоростей.

Нарешті, слід зазначити, що тиреоїдит Хашимото також може бути пов'язаний з іншими аутоімунними захворюваннями (наприклад, вітіліго, діабет 1 типу, хвороба Аддісона, гастрит типу А, корінна спру). Тому слід звертати увагу на відповідні клінічні ознаки та симптоми цих захворювань.

Хвороба Грейвса (імунний гіпертиреоз)

З захворюваністю 40/100 000/рік хвороба Грейвса є одним із найпоширеніших імунних гіпертиреозів, спричинених утворенням антитіл, що стимулюють рецептори ТТГ. Жінки страждають приблизно в шість разів частіше, ніж чоловіки. На додаток до жіночої статі, ризик захворювання може також збільшити споживання нікотину та спадкові фактори. Як правило, ураження очей (ендокринна орбітопатія) виявляється у деяких пацієнтів із хворобою Грейвса.

Загальними симптомами цього є:

сухі і роздратовані очі
підвищена чутливість до світла та сльозотечі
набряклі набряки повік
ретробульбарний тиск, випинання очних цибулин і подвійне бачення.

При наявності ендокринної орбітопатії слід провести офтальмологічне обстеження.

Діагноз хвороби Грейвса встановлюється на основі типових лабораторних змін (зазвичай виражений гіпертиреоз з одночасно підвищеним титром антитіл до рецепторів ТТГ). Нерідкі випадки, коли підвищений вміст антитіл до ТРО та ТАК виявляється як супутнє явище при хворобі Грейвса. Однак збільшення антитіл до рецепторів ТТГ призводить до діагностики. Типова сонографічна знахідка показує гіпоехогенну паренхіму в переважно збільшеній щитовидній залозі зі значно посиленою васкуляризацією.

Варіанти терапії

Перш за все, після діагностики хвороби Грейвса та флоридного гіпертиреозу застосовується медикаментозна терапія протитиреоїдними препаратами.

Під час тиреостатичної терапії рекомендується перевіряти показники рівня крові та печінки, особливо при спочатку високих дозах. Якщо клінічної та лабораторної ремісії не спостерігається приблизно через 18 місяців під час медикаментозної терапії або у разі рецидивів, остаточну терапію слід проводити за допомогою хірургічної реабілітації (майже загальна резекція зоба, залишковий об'єм ≤ 3 мл) або за допомогою радіойодотерапії.

За допомогою медикаментозної терапії близько 50% пацієнтів досягають постійної ремісії. Частота ремісії зазвичай нижча, якщо є прозорий зоб (об'єм щитовидної залози> 50 мл), якщо титри антитіл до рецепторів ТТГ залишаються високими під час терапії і якщо споживання нікотину продовжується.

Особлива ситуація вагітності

Під час вагітності гіперфункцію щитовидної залози також необхідно лікувати ліками. Метою терапії є нормалізація fT3 та fT4 у разі пригнічених значень ТТГ (прихований гіпертиреоз) або значення ТТГ у нижньому діапазоні норми. Гіпотиреоз плода може виникнути внаслідок діаплацентарного переходу тиреостатиків (спостереження за дитиною після народження). Ризики лікарської терапії щитовидної залози під час вагітності дуже низькі при диференційованому застосуванні всіх препаратів щитовидної залози (пропілтіоурацилу та карбімазолу/тіамазолу). Пропілтіоурацилу переважно віддають перевагу на ранніх термінах вагітності через дещо нижчий рівень вад розвитку плода. Однак випадки тяжкого індукованого ліками гепатиту також спостерігались під час вагітності з пропілтіоурацилом. Слід уникати йодної профілактики під час вагітності, якщо хвороба Грейвса є виразною.

Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного.

Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2015; 37 (20) сторінки 49-52