Хірургія апендициту або форум з антибіотикотерапії
Барбара Ербе/Приблизно у 7 відсотків людей апендикс інфікується протягом життя - особливо часто в дитинстві та підлітковому віці. Хоча операція повинна бути виконана негайно на запущених стадіях, неускладнене запалення в деяких випадках також можна лікувати антибіотиками.
На перший погляд, червоподібний відросток довжиною приблизно від 5 до 10 см, який закінчується наосліп, не має очевидної функції. Ще кілька років тому це означало, що якщо підозрювали апендицит, операцію виконували негайно і видаляли апендикс, випинання у верхній частині товстої кишки, нагадує д-р. Фелікс Гундлінг, старший лікар та гастроентеролог муніципальної лікарні в Мюнхені.
"width =" 330 "height =" 265 "/>
Складний діагноз: у дітей апендицит також може бути нетиповим. Біль або жар майже відсутні.
Досить багато медичних працівників навіть рекомендували видалити апендикс як частину інших втручань - наприклад, на матці - як запобіжний захід. "Зараз відомо, що апендикс також має імунологічну функцію", - пояснює Гундлінг, член Професійної асоціації німецьких інтерністів. На відміну від решти товстого кишечника, стінка апендикса в основному складається з лімфатичної тканини з безліччю лімфатичних фолікулів, в яких формуються захисні клітини. "Ми також знаємо, що люди, які більше не мають апендикса, частіше страждають запальними захворюваннями кишечника, такими як хвороба Крона або синдром подразненого кишечника, ніж люди, які все ще мають його".
Якщо пацієнт приходить у клініку, страждаючи від сильних болів у животі, лікарі спочатку повинні визначити, чи стоїть за ним апендицит - і якщо так, то наскільки він прогресував. Оскільки легке подразнення апендикса може відступити без медикаментозного лікування. Якщо запалений апендикс настільки заповнений гноєм, бактеріями з товстої кишки та стільця, що він загрожує розривом (перфорацією), операцію потрібно провести якомога швидше. В іншому випадку існує ризик того, що його вміст виллється в черевну порожнину і спричинить сильний перитоніт. Також існує ризик утворення гною (абсцесів) в інших відділах живота. "Щоб цей ризик був якомога меншим, краще оперувати один раз занадто багато, ніж раз занадто мало", - повідомляє гастроентеролог Гундлінг. «Тим більше, що це ускладнена рутинна операція.» Апендицит, особливо у дітей, є невідкладною хірургічною операцією, яку слід оперувати якомога швидше.
Однак в останні роки неодноразово проводились дослідження, які досліджували, наскільки лікування антибіотиками також може вгамувати гострий апендицит, повідомляє колега Гундлінга д-р Ігор Іесалнієкс, старший консультант клініки вісцеральної хірургії, також у мюнхенській муніципальній клініці. Наймолодша з них була опублікована в журналі «JAMA» минулого літа.
Симптоми апендициту
Першими ознаками часто є біль у животі навколо пупка або в епігастральній ділянці, який зазвичай мігрує в праву нижню частину живота. Там черевна стінка тоді дуже напружена і чутлива на дотик. Багатьом з постраждалих стає погано, вони борються із втратою апетиту, блювотою та лихоманкою. Однак у пацієнтів старшого віку хвороба часто протікає без температури та сильних болів. У випадку з вагітними жінками, навпаки, типовий біль під тиском може бути відсутнім, оскільки апендикс часто ковзає вгору. А запалення часто є нетиповим навіть у маленьких дітей. Залежно від віку, різні інші захворювання також можуть бути причиною болю в животі. Наприклад, менструальний біль, запалення яєчників або позаматкова вагітність у дівчат та жінок.
Для діагностики апендициту лікар спочатку оглядає живіт. Він оцінює черевну стінку і звертає увагу на біль під тиском, а також на вібрацію та зменшення болю в певних областях, а також на невизначений біль під тиском у певних областях живота. Зазвичай він особливо дивиться в праву нижню частину живота. У випадку апендициту при ректальній лихоманці температура, щонайменше на 1 градус Цельсія, вища, ніж вимірювання під пахвою. Лабораторне дослідження крові (білих кров'яних тілець та С-реактивного білка) зазвичай, але не завжди, вказує на запалення.
У разі запальних змін апендикса ультразвукове дослідження, серед іншого, показує потовщення стінки, патологічні знахідки в просвіті апендикса і вільну рідину в черевній порожнині. Якщо симптоми неоднозначні або якщо апендикс знаходиться в нетиповому місці, КТ іноді може допомогти поставити діагноз. Також жінок зазвичай обстежують гінекологічно, щоб виключити інші причини, такі як запалення маткових труб або вагітність.
У шести фінських клініках було показано, що неускладнений апендицит у дорослих спочатку можна лікувати антибіотиками без підвищеного ризику ускладнень. «Однак майже третина повторно провела операцію протягом року, а інші дві третини також довелося ретельно перевірити, на відміну від операції. Пацієнти повинні бути чітко проінформовані перед тим, як їм не робити операцію », - говорить Іесалнієкс.
Професор Ганс-Йоахім Мейер, генеральний секретар Німецького хірургічного товариства, також скептично ставиться до використання антибіотиків при апендициті. Завдяки малоінвазивній хірургічній операції на замковій щілині операція зараз є "рутинною процедурою, яка зазвичай проходить без ускладнень".
"width =" 397 "height =" 426 "/>
При апендициті червоподібний відросток, який прикріплюється до апендикса в правій нижній частині живота, запалюється.
Графіка: Матіас Вощина
На його думку, антибіотикотерапія несе більше ризиків: з одного боку, було доведено, що вона має менш тривалий ефект, ніж операція, після якої, на відміну від антибіотиків, зазвичай немає подальших захворювань чи запалень. З іншого боку, обов’язково широкодоступне та високодозове лікування сприяє формуванню стійкості в довгостроковій перспективі. "Якщо я можу взяти на себе відповідальність за очікування і спостерігати за розвитком запалення, то я не дам антибіотики відразу".
Крім того, умови фінського навчання навряд чи можна перенести у повсякденне життя, як наголошує інтерніст Гундлінг. В принципі, пацієнтів регулярно обстежували за допомогою комп’ютерної томографії, щоб визначити, чи справді запалення не ускладнене. "Це неможливо у повсякденному житті, адже близько п'яти мільйонів людей щороку приїжджають до німецьких лікарень через сильний біль у животі". Введення антибіотиків також було досить обширним: у дослідженні інфузія ертапенему (1 г на добу), потім протягом семи днів перорально по 500 мг метронідазолу тричі на день і 500 мг левофлоксацину один раз на день. "Ертапенем є антибіотиком надзвичайно широкої дії і не призначений для щоденного використання", - говорить Гундлінг.
Викликають запор
На початку апендициту зазвичай спостерігається закупорка апендикса каловими каменями - затверділий, сильно потовщений стілець. Несприятливий перелом також може спричинити накопичення секрету та викликати запалення. Іноді фруктові кісточки, глисти та інші сторонні тіла також є причиною блокування. Нарешті, інфекції всього кишечника можуть поширитися на апендикс. Однак точні причини апендициту ще остаточно не з’ясовані.
Тим не менше, Гундлінг вбачає підстави для переосмислення: «Як лікар, ви завжди повинні запитувати себе, чи дійсно надзвичайна ситуація настільки велика, що операцію потрібно робити негайно. Або чи немає сенсу чекати підраховану кількість разів, можливо, з додаванням антибіотика. «Якщо покращення відбудеться протягом наступних дванадцяти годин, цей шлях слід продовжувати. "Якщо ні, операція є обов’язковою, якщо є обґрунтована підозра на апендицит".