Холангіокарцинома - Енциклопедія OculusPrim

холангіокарцинома або рак жовчних проток це повільно зростаюча злоякісна пухлина. Представляє другу первинну пухлину печінки після гепатоми. Причини злоякісного процесу досі незрозумілі. Епідеміологічні дослідження показали участь канцерогенних бактерій, що індукують, у патогенезі холангіокарциноми. Камені в протоках жовчного міхура зустрічаються лише у 20-50% пацієнтів, однак зв'язок протокових жовчних каменів з холангіокарциномою менш виражений, ніж з раком жовчного міхура.

Найпоширенішою причиною злоякісної непрохідності жовчовивідних шляхів є аденокарцинома. Карцинома жовчного міхура втричі частіше, ніж карцинома жовчних шляхів.

Холангіокарцинома асоціюється з інфекцією Clonorchis sinensis, найпоширенішою причиною у всьому світі.

Внутрішньопечінкові пухлини можуть спричинити біль у животі, пальпацію маси, втрату ваги та жовтяницю. Біль у животі - найпоширеніший симптом, який виявляється у 47% пацієнтів, тоді як безболісна жовтяниця - лише у 12%. Обструктивна жовтяниця зустрічається у 90% холангіокарцином і поступово прогресує до свербежу та анорексії. Тривалість симптомів, як правило, коротка, кілька місяців. У деяких пацієнтів може бути холангіт або холецистит.

Інтервенційні терапевтичні методи в жовчовивідних шляхах можуть виконуватися через шкіру або ендоскопічно.

Переважним способом лікування непрохідності жовчовивідних шляхів, спричиненого дистальним ураженням кістозної жовчної протоки, є ендоскопічний біліарний дренаж.

Незважаючи на агресивну протипухлинну терапію та інтервенційні методи, середній рівень виживання низький. У більшості пацієнтів 90% не призначені для лікувальної резекції. Рівень виживання становить 6 місяців.

Менше 20% пухлин є резектабельними. Дистальні позапечінкові периампулярні пухлини резектабельні з 5-річним рівнем виживання 39%. Рівень виживання у пацієнтів з резекцією проксимальних пухлин становить 5-15%.

Як і більшість пухлин травної системи, первинні жовчні пухлини є карциномами. Існує кілька гістологічних типів, серед яких найпоширенішими є аденокарцинома, папілярна карцинома та муцинозна карцинома. Гістологічний ступінь варіюється від добре диференційованого до недиференційованого. За винятком цистаденокарциноми, пухлини складаються з агломерацій клітин, іноді оточених деспластичною стромою. Десмопластична строма - це утворення фіброзної тканини навколо пухлинних клітин у відповідь на вторгнення організму в пухлину. Ця функція більш корисна у пацієнтів з холангітом, внутрішньопротоковими каменями або протоковими стентами.

Найбільш поширеними діагностичними тестами на злоякісні пухлини є негомохімічні тести на цитокератин, канцероембріональний антиген та муцин.

Інші типи пухлин зустрічаються менш ніж у 5% випадків. До них належать: плоскоклітинний рак, дрібноклітинний рак та мезенхімальні пухлини.

Холангіокарциноми мають тенденцію до повільного росту та інфільтрації стінок протоки, розсікаючи уздовж тканинних площин. Місцеве розширення відбувається в печінці, печінковому порталі та регіональних лімфатичних вузлах чревної та панкреатодуоденальної ланцюгів. В процесі еволюції може з’явитися холангіт, який вимагає негайної антибіотикотерапії та агресивного дренування жовчі, що є патологічним станом, що загрожує життю.

Етіологія більшості протокових раків залишається невідомою. Камені в жовчному міхурі та хронічний вірусний гепатит, схоже, не збільшують ризик розвитку раку.

Хронічні інфекції Clonorchis sinensis та Opisthorhis viverrini були причинно пов’язані з раком жовчних проток. Інші паразити, такі як Ascaris lumbricoides, беруть участь у патогенезі холангіокарциноми. Спостереження також показали роль інфекції хелікобактер пілорі у раку жовчних шляхів. Поєднання жовчнокам’яної хвороби та хронічної інфекції сальмонели тифу також вважається фактором ризику.

• Запальна хвороба кишечника.
  

Існує добре відома взаємозв'язок між холангіокарциномою та примітивним склерозуючим холангітом. Холангіокарцинома розвивається особливо у пацієнтів з тривалим виразковим колітом. Ризик розвитку раку протоки в умовах існуючого первинного склеротичного холангіту становить 10-20%. Хворі на хворобу Крона також мають менший ризик.

• Вплив хімічних речовин.
  

Певні хімічні речовини, яким піддавався пацієнт, беруть участь у патогенезі раку жовчної протоки, особливо у працівників гумової та деревообробної промисловості. Холангіокарцинома іноді розвивається після введення рентгеноконтрастних речовин.

Вроджені захворювання жовчних дерев, включаючи холедохальні кісти та хворобу Каролі, були пов'язані з холангіокарциномою.

Інші патогенні стани, пов’язані з холангіокарциномою, включають: аденоми жовчної протоки, жовчний папіломатоз, дефіцит альфа1-антитрипсину, полікістоз нирок, атрезія жовчних шляхів та процедури дослідження жовчних дерев.

Факторами ризику також вважаються ожиріння, жіноча стать та збільшення споживання вуглеводів.

Найбільш поширені симптоми при холангіокарциномі обумовлені непрохідністю жовчовивідних шляхів і включають жовтяницю, алкогольний стілець, темну сечу та свербіж. Симптоми, як правило, проявляються на початку еволюції, якщо пухлина знаходиться в загальній печінковій протоці, загальній жовчній протоці або ампулі Ватера. Він розвивається пізно при перихілярній хворобі, і коли вони є маркерами запущеного раку жовчного міхура або внутрішньопечінкової холангіокарциноми.

Зазвичай свербіж передує жовтяниця, але це може бути початковим симптомом холангіокарциноми. Свербіж може бути викликаний циркулюючими жовчними кислотами.

Загалом біль, втома, нездужання та втрата ваги з’являються пізно і позначають запущений стан захворювання.

Поєднання лихоманки, ознобу та болю в правому підребер'ї наводить на думку про холангіт. Іноді панкреатит є першим проявом периампулярного раку.

Фізичний огляд має такі ознаки:

• якщо пухлина розташована дистально від кістозної протоки, у пацієнта може відчуватися пальпувана маса в правому підребер’ї; Це являє собою роздутий жовчний міхур, знак, відомий як Курвуазьє
• гепатомегалія може бути у 25% пацієнтів.

Ускладнення холангіокарциноми включають:

• Інфекція жовчних проток - холангіт може бути наслідком вторинної непрохідності протоки
• У 10-20% хворих розвивається цироз
• це може бути вторинним щодо новоутворення обструкції жовчних проток або фіброзу внаслідок примітивного склерозуючого холангіту.

Стентування може зняти свербіж і поліпшити якість життя. Пластикові або металеві стенти для піддонів можна вставити через ERCP або PTC. Зазвичай їх застосовують, якщо пухлина не піддається резектації або пацієнт не є кандидатом на операцію. Пластикові стенти засмічуються через 3 місяці і їх потрібно замінити. Металеві дорожчі, але мають більший діаметр і довшу функціональність. Дренаж жовчних шляхів може проводитися в більшості випадків.

Фотодинамічна терапія - новий експериментальний метод. Це двоступеневий процес, перший - це внутрішньовенне введення фотосенсибілізатора, а другий - його активація підсвічуванням. Терапія корисна для відновлення дренажу жовчних шляхів та поліпшення якості життя тих, у кого є неоперабельні, дисеміновані пухлини.

Хіміотерапія дається в малих дозах, щоб виступати в ролі променевого сенсибілізатора протягом 4-5 тижнів променевої терапії. Застосовувані антинепластичні засоби: цисплатин, гемцитабін, 5-фторурацил, доксорубіцин, маримастат.

Ад'ювантна променева терапія застосовується для зменшення пухлин, щоб зробити їх резектабельними. Збільшення середньої виживаності при радіотерапії становить 18 місяців порівняно з 9 місяцями.

Для паліативного лікування використовується блокування чревного сплетення шляхом ін’єкцій алкоголю або склерозуючих засобів для зменшення болю в попереку, пов’язаного із заочеревинною інвазією.

• Хірургічна терапія

Повна резекція - це єдина терапія, яка є варіантом зцілення. Лише 10% пацієнтів присутні на ранній стадії. Внутрішньопечінкова та клацкінська пухлини потребують резекції печінки, що може бути небезпечним для людей похилого віку із супутніми захворюваннями.

Ортотопічна трансплантація печінки показана деяким пацієнтам з проксимальними пухлинами, які не є кандидатами на резекцію через розширення пухлини на печінку.

Дистальні пухлини резекуються за процедурою Віпл, периампулярні пухлини мають кращий прогноз із виживаністю 30-40%.

Порушення зумовлені високим рівнем інвазії в русло пухлини та позитивними краями резекції.

Більшість пацієнтів потребують моніторингу гострого та пізнього побічного ефекту терапії та подальшого спостереження за рецидивами пухлини. Пацієнтів з найкращим прогнозом можна спостерігати кожні 2-3 місяці для проведення візуалізаційних тестів. Пацієнти з паліативною допомогою мають виживаність 2-8 місяців.

Найнегативніший прогноз дають пацієнти з неоперабельними пухлинами з метастатичним захворюванням або без нього, які можуть переносити лише паліативне стентування.

---