Хронічна діарея у дітей

Хронічна діарея у дітей визначається як діарея, яка зберігається більше двох тижнів (за даними деяких авторів більше трьох тижнів). діарея являє собою збільшення частоти, плинності та об'єму стільця (> 10 г/кг/добу для немовлят та дітей або> 200 г/добу для дорослих).

Шлунково-кишковий тракт дітей може поглинати приблизно 285 мл рідини/кг/добу (з їжі та кишкового секрету), що призводить до нормальної кількості стільця 5-10 мг/кг/добу.

Патофізіологія при хронічній діареї у дітей

До патофізіологічних механізмів діареї належать: осмотичний механізм, секреторний механізм, мутації білків іонного транспорту, зменшення анатомічної поверхні, зміна перистальтики кишечника та пригнічення транспорту електролітів медіаторами запалення (механізм запалення).

Осмотична діарея

Це обумовлено наявністю в просвіті кишечника нерассасывающихся розчинів, які викликають надходження води з плазми в просвіт для ізотонізації вмісту кишечника. Він характеризується залежністю від прийому всередину, виникає постпрандіально, йому передує збудження живота, здуття живота і зникає при придушенні речовини, що порушує. Класичним прикладом осмотичної діареї є непереносимість лактози, спричинена дефіцитом лактази, при якій лактоза не всмоктується в тонкому кишечнику і як така досягає товстої кишки. Інші приклади включають вживання великої кількості вуглекислих рідин, які перевищують транспортну здатність кишечника, особливо у маленьких дітей, або прийому гідроксиду магнію та сорбіту, які не засвоюються, що призводить до осмолярного навантаження.

Секреторна діарея

Це відбувається через порушення транспортних механізмів води та електролітів, найпоширенішою причиною є бактеріальна кишкова інфекція. Класичним прикладом секреторної діареї є індукована холерним вібріоном. Токсин холери стимулює секрецію іонів хлору, викликаючи іонний тиск, що перешкоджає надходженню іонів натрію в клітину. Отже, іони хлору та натрію створюють у тонкому кишечнику солоне водне середовище, яке через осмос може витягати з клітин кишечника до 6 літрів води на день, спричиняючи величезні втрати стільця.
Секреторна діарея характеризується наступним: вона не залежить від прийому всередину, стілець водянистий, об’ємний, виникає вдень і вночі і має сильну системну дію (порушення гідро-електролітичного та кислотно-лужного балансу).

Діарея внаслідок мутації білків іонного транспорту

Вроджені дефекти обміну натрієм - воднем, хлором - бікарбонатом та натрієм - білком транспорту жовчних кислот спричиняють тип секреторної діареї, яка присутня з народження. У пацієнтів з такими дефектами спостерігається секреторна діарея та порушення росту в неонатальному періоді. Вроджений дефект хлор-бікарбонатного обміну набагато частіше, ніж інші два, і характеризується наступним: гіпохлоремічний метаболічний алкалоз з низьким вмістом хлору в сироватці крові, калієм у сироватці крові та високим вмістом бікарбонату в сироватці крові, підвищена кількість хлору в калі та відсутність хлору в сеча. Також гідрамніоз присутній майже у всіх випадках.

Діарея з’явилася за рахунок зменшення анатомічної поверхні

Класичним прикладом цього типу хронічної діареї у дітей є синдром короткої кишки, спричинений резекцією кишечника внаслідок різних патологій (некротизуючий ентероколіт, кишкова інвагінація або атрезія кишечника). Інший приклад - целіакія, при якій внаслідок сплощення кишкових ворсинок у проксимальній частині спостерігається помітне зниження травної та абсорбційної функцій ворсинчатого епітелію.
Діарея через цей механізм характеризується втратою рідини, електролітів, мікро- та макроелементів.

Діарея, спричинена порушенням перистальтики кишечника

Цей тип діареї у дітей може виникати через два патогенетичні механізми: гіпермоторику та гіпомотильність.
Діарея гіпермоторики може бути індукована нейрогенетично (емоційна діарея або вісцеро-вісцеральні рефлекси при інших внутрішньочеревних станах, зазвичай запальних), зміненим тонусом (ендокринопатії, такі як гіпертиреоз), наявністю подразників або екзогенних токсинів у кишечнику (інтоксикації).
Діарея гіпомотильності виникає особливо при мальабсорбції, коли перенаселення бактеріями нефізіологічними видами викликає порушення внутрішньосвіткового обміну жовчних солей та гідроксилювання довголанцюгових жирних кислот, що призводить до секреторної діареї.

Запальна діарея

В основному спричиняється збудниками інфекцій: бактеріями (сальмонелами, шигелами, кишковою паличкою ентероінвазивними, Campylobacter jejuni, Yersinia eneterocolitica), вірусами (ротавірус, вірус Норуолка), паразитарними інвазіями. Іншими причинами запальної діареї є: аутоімунні захворювання (виразковий коліт, хвороба Хрона, лімфоми), механізми гіперчутливості (целіакія, харчова алергія), цитостатичні препарати - хіміотерапія та променева терапія (опромінюючий ентерит).

Диференціальна діагностика при хронічній діареї у дітей

Інфекційні причини

- Бактеріальні, вірусні та грибкові інфекції
- Паразитарні інвазії
- Синдром забрудненої тонкої кишки
- Постінфекційний ентероколіт
- Некротизуючий ентероколіт
- Парентеральна діарея (позатравна інфекційна діарея)

Токсичні причини

- антибіотики
- проносні
- манітол
- Прокінетичні ліки
- Хіміотерапевтичні засоби

Запальні причини

- Запальна хвороба кишечника
- Аутоімунні ентеропатії
- Уремічний гемолітичний синдром
- Дефіцит імуноглобуліну А (IgA) та дефіцит імуноглобуліну G (IgG)

злоякісні утворення

- лімфома
- нейробластома
- гастрінома
- Синдром Вернера Моррісона
- поліпоз
- Мастоцистоза

Метаболічні або генетичні причини

Непереносимість лактози
Непереносимий фруктозою
галактоземія
Дефіцит сукрази-ізомальтази

Вроджена недостатність ліпази
Захворювання підшлункової залози (хронічний панкреатит, муковісцидоз, синдром Швахмана-Даймонда, синдром Йогансона-Метелика, синдром Пірсона, ізольована недостатність ферментів підшлункової залози)
Хронічні захворювання печінки
Хвороба Вольмана

- Ентеропатії з втратою білка

Целіакія
Кишкова лімфангіектазія
Вроджена хлоремічна діарея
Ентеропатичний акродерматит
гіпертиреоз
гіпопаратиреоз
Вроджена гіперплазія надниркових залоз
Цукровий діабет

Анатомічні причини

- Кишкове недорозвинення
- Часткова непрохідність тонкої кишки
- Синдром короткої кишки
- Синдром сліпої петлі
- Кишковий свищ
- Пілоропалстія
- Хвороба Гіршпрунга з ентероколітом

Причини, пов’язані з харчуванням

- Перегодовування (рідке або тверде)
- Харчова алергія
- Еозинофільний гастроентероколіт
- недоїдання

Психосоціальні причини

Різні причини

- Хронічна неспецифічна дитяча діарея
- Синдром подразненого кишечника
- Печінково-жовчні розлади (гепатит, холестаз, холецистектомія)
- Енкопрез
- Вводиться опроміненням
- Абстинентний синдром новонароджених
- ВІЛ-СНІД-інфекція

Класифікація загальних причин хронічної діареї у дітей

дитина

Непереносимість білків коров’ячого молока
Непереносимість соєвого білка
Вторинна недостатність лактази
Целіакія
Кістозний фіброз
Хронічна неспецифічна діарея
Пост-енетроколітний синдром мальабсорбції
ВІЛ-СНІД-асоційована ентеропатія
Надлишок фруктового соку

Дитина

Вторинна недостатність лактази
Первинна непереносимість лактози
Целіакія
Кістозний фіброз
лямбліоз
Запальна хвороба кишечника
ВІЛ-СНІД-асоційована ентеропатія
Надлишок фруктового соку

Підліток

Синдром подразненого кишечника
Запальна хвороба кишечника
Первинна непереносимість лактози
лямбліоз
Зловживання проносними (нервова анорексія)

Оцінка стану дитини з хронічною діареєю

історії

- Вік початку діареї та її тривалість
- Спадково-побічна історія (генетичні синдроми мальабсорбції)
- Зростання та розвиток; крива ваги
- Особистий патологічний анамнез (рецидивуючі, травматичні, імунодефіцитні інфекції, травна хірургія)
- Тип стільця (зовнішній вигляд, колір, запах, консистенція, об’єм, наявність патологічних продуктів - крові, слизу, гною - або неперетравленої їжі)
- Дієта (споживання рідини - води, молока, фруктового соку - клітковини, жиру) та вплив на розвиток діареї
- Наявність позакишкових проявів (лихоманка, періодичні/хронічні респіраторні прояви, втома)
- Медикаментозне лікування
- Недавні поїздки або вплив інфекцій

Об’єктивний іспит

- Загальний стан, вага, талія, визначення процентилів на картах росту, периметр черепа
- Шкіра та слизові оболонки - колір (блідість, жовтяниця, синці, висип), зневоднення, набряки
- М'язова система (атрофія м'язів)
- Кістково-суглобова система (пальці Гіппократа)
- Дихальна система (хрипи, хрипи)
- Травна система - живіт (метеоризм, болючість живота, утворення живота, орагномегалія), пряма кишка (випадання прямої кишки, наявність перианальних захворювань)

Параклінічні обстеження

Закон Саттона ("адже саме там гроші"), прийнятий і адаптований в медицині, говорить, що для діагностики захворювання спочатку слід врахувати очевидні речі; на практиці припускає, що спочатку необхідно проводити тести, які підтверджують або виключають найбільш вірогідні патології, тим самим мінімізуючи зайві витрати. Обстеження пацієнта з хронічною діареєю спочатку має бути індивідуальним. Первинна оцінка випадку з його особливостями допомагає сформулювати диференціальний діагноз, і більшість випадків прості показання, виявлені під час первинних досліджень, орієнтують клініциста на етіологію хронічної діареї у дітей.

- Перший намір (фаза 1)

ASTRUP, повна гемолейкограма, ШОЕ, ПЛР
Дослідження стільця (рН, кров, лейкоцити, ліпіди, відновлюючі речовини)
Копрокультура, копропаразитологічна експертиза
Дослідження сечі та посівів сечі

Визначення трансаміназ печінки (GOT, GPT), лужної фосфатази, гаммаGT, білірубіну, сироваткових/сечових жовчних кислот, сечовини, креатиніну
Електроліти в калі, осмолярність
Збір зразків стільця протягом 72 годин для визначення жирів
Тест на потовиділення (муковісцидоз)
Серологія целіакії (антиендомізієві антитіла)
Тестування на ВІЛ
Сканування мальабсорбції - білки (загальний білок, сироватковий альбумін), вуглеводи (тест на завантаження лактози, тест на дихання, тест на ксилозу), ліпіди (холестерин, каротин у сироватці крові), вітаміни (фолієва кислота, вітамін В12, тест Шилінга), тести на функцію підшлункової залози (тест на секретин, тест на екскрецію бентироміду, трипсиноподібна сироваткова імунореактивність), іонограма сироватки

- Фаза 3 - передбачає проведення інвазивних досліджень, якщо інші дві фази не змогли встановити етіологію хронічної діареї

Ендоскопія травної системи
Біопсія тонкої кишки (атрофія ворсинок, лімфангіектазія)
Біопсія прямої кишки і товстої кишки (запальні захворювання кишечника, лімфома)
Ретроградна ендоскопічна панкреатографія

- Фаза 4 - включає визначення кишкових вазоактивних поліпептидів, гастрину, секретину та 5-гідрокси-індолецтової кислоти

Особливості хронічної діареї у дітей. Діагностичне керівництво

Хронічна діарея у дітей може бути складною проблемою для педіатра через безліч етіологій та невизначеність, пов’язану з діагностичними оцінками тонкості. Однак у більшості випадків детальний анамнез та повне та багаторазове об’єктивне обстеження забезпечують діагноз у більшості випадків.

Лікування хронічної діареї у дітей

Лікування хронічної діареї, звичайно, має на меті вирішити її причину, індивідуалізувавшись відповідно до етіології. Однак у присутності пацієнта з хронічною діареєю, перш за все, необхідні деякі загальні заходи, спрямовані на виправлення можливих наслідків цієї патології, до встановлення будь-якої етіології.

Загальні рекомендації для батьків

Беручи до уваги численні травні інфекції з фекально-оральним шляхом, які спричиняють хронічну діарею у дітей, рекомендується дотримуватися насамперед гігієнічних норм, починаючи з правильної практики миття рук та приготування їжі;
Введення молочної суміші, адаптованої до віку та потреб немовлят, уникаючи коров’ячого молока віком до 1 року;
Різноманітна дієта, відповідна віку, уникаючи вживання концентрованих фруктових соків та солодощів немовлятам та маленьким дітям;
Уникнення алергенів у пацієнтів з харчовою алергією;
Дотримання дієт у пацієнтів з непереносимістю різного типу (непереносимість лактози, непереносимість білка коров’ячого молока, непереносимість сої);
Уникати (наскільки це можливо) тривалих курсів антибіотикотерапії (особливо пероральної) та асоціації пробіотиків протягом усього лікування антибіотиками;
Уникнення зловживання проносними;

Блювота та діарея - відносно поширені прояви, які можуть мати різні причини, більш поширені або важкі. Які є.

Важливо диференціювати діарею від сутності псевдодіареї, яка полягає в усуненні підвищеної кількості.

Діарея часто вражає вікову групу від 6 місяців до 5 років з особливою схильністю до .