Хронічна недостатність кишечника; Синдром короткої кишки
Клініко-гастроентерологічна конференція: Хронічна недостатність кишечника Лангенбек-Вірхов-Хаус, Берлін, 26.02.2014 Хронічна недостатність кишечника та синдром короткої кишки Медична клініка Ульріха-Франка Папе Гепатологія та гастроентерологія Charité Campus Mitte & Virchow-Klinikum Universitätsmedizin Berlin U N I V E R S I TÄ T S M E D I Z I N B E R L I N
Синдром короткої кишки (рентгенологічний) Дванадцятипала кишка Стрічка Трейца Залишкова тоща кишка Єюноколостомія Дуоденотрансверсостомія
Хронічна кишкова недостатність (CDV) кишкова недостатність (IF) визначення кишкової недостатності позначає нездатність через обмежену резорбтивну здатність кишечника (через непрохідність, порушення моторики, хірургічну резекцію, вроджене захворювання, зниження всмоктування, пов’язане із захворюванням), білка, енергії, Підтримуйте рівноважний та мікроелементний баланс. Синдром короткої кишки відноситься до кишкової недостатності після тривалої резекції з нездатністю підтримувати баланс білків, енергії, рідини та мікроелементів за допомогою звичайної дієти через обмежену резорбтивну здатність кишечника. згідно з Lamprecht et al. DGEM-LL: CDV Aktuel Ernährmed 2014
Нормальне засвоєння кишкових поживних речовин Поживні речовини: макроелементи - вуглеводи - жири - білки/амінокислоти мікроелементи - електроліти - вітаміни - мікроелементи + рідина згідно Jeejeebhoy CMAJ 2002
Баланс рідини в шлунково-кишковому тракті p.o.
1500 мл секрету підшлункової залози
9000 мл секрету тонкої кишки
1000 мл резорбції тонкої кишки
7000 мл (77%) резекції товстої кишки
100 мл (1%) баланс вводу-виводу: E (приплив) A (відтік) = + 300-500 мл E (об’єм пиття + об’єм інфузії) проти A (об’єм сечі + втрати стільця + перспектива)
Причини синдрому короткого кишечника Intl. Реєстр кишкових трансплантатів Grant et al. Ann Surg 2005 n = 68 n = 142 Krafft et al. DGVS 2013 Vantini et al. Dig Liv Dis 2004
Хронічна недостатність кишечника кишкова недостатність Проблема: Ø обмежена робота кишечника через структурні порушення кишечника з анатомічним зменшенням області розсмоктування (наприклад, післяопераційний синдром короткої кишки) структурні порушення кишечника з функціональним зменшенням області резорбції (наприклад, післяопераційна висока стома тонкої кишки з дезактивованими петлями кишки, дистальніше стоми) функціональне порушення кишечника (з нормальною анатомією) з порушеним всмоктуванням при порушенні травлення (наприклад, екзокринна недостатність підшлункової залози) порушення всмоктування (наприклад, спру, ентерит різної етіології) транспортний розлад (наприклад, CIPO = хронічна псевдообструкція кишечника) розлад перфузії (наприклад, NOMI = неоклюзивна мезентеріальна ішемія)
Форми синдрому короткої кишки структурний проти функціонального KDS (анатомія) не злоякісний проти злоякісного KDS (генезис) частковий проти повного KDS (лікування) тимчасовий проти постійного KDS (курс)
Епідеміологія синдрому короткого кишечника відсутні дані на основі популяції Оцінено на основі даних про догляд за домашнім парентеральним харчуванням (ГПЕ) Захворюваність: Поширеність: 2-3 пацієнти/1 000 000 жителів (США та Західна Європа) Ван Госсум та ін. Clin Nutr 2001 Koffeman et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003 4-5 Pat./1 000 000 Населення (США та Західна Європа) Бухман А. Л. Гастроентерологія 2006 Прогноз: 2-річна 86% 2-річна залежність від HPE 49% 5-річна 75% 5-річна залежність від HPE 45% відн. Виживання [%] післяопераційні роки 10-JÜR 55-60% Messing et al. Гастроентерологія 1999 Amiot et al. Клін Нутр 2007
Хронічна кишкова недостатність Патофізіологія Ø хронічна діарея осмотична (постпрандіальна) секреторна (вночі, наполегливість у день голоду) комбінована Ø зменшений дефіцит калорій у засвоєнні поживних речовин (макроелементи) питомий дефіцит поживних речовин (мікроелементи: вітаміни, мікроелементи, незамінні жири та амінокислоти тощо) Ø зменшення споживання кишкової рідини Втрати електроліту, Н +, HCO 3 Втрата жовчної кислоти Втрата білка ентеропатія Ø Підвищена втрата кишкової рідини
Ризики недоїдання Здоров'я та самопочуття Жирова маса Імунна реакція М'язова маса (скелетний та серцевий м'яз) Вісцеральні білки (альбумін, трансферин, цитокіни тощо) Загоєння ран клітинної маси тіла = втрата функціональної тканини Функції органу (кишечник, серце, печінка) Смерть
Типи KDS (за Б. Мессінгом) Післяопераційна анатомія є вирішальною! Резекція результатів (тонка кишка +) лейми + товста кишка тональної кишки (тип I) (тонка кишка +) клубова кишка (+ відділи товстої кишки) анатомоз товстої кишки (тип II) відділи клубової кишки (+ відділи товстої кишки) ілео-товста кишка анастомоз (тип III) тип I II III Папе та ін. Фактичний Ernaehrmed 2013
Прогноз: анатомія є визначальним незлоякісним синдромом короткої кишки типу III типу II типу I (n = 88) [тижні] Krafft et al. DGVS 2013
Анатомія після ОП, залежність TPN та прогноз KDS тип 2/3 n = 45 відн. Виживання [%] відн. Виживання KDS типу 1 n = 43 p = 0,009 років після останнього GIT-OP Messing et al. Гастроентерологія 1999 місяців після останнього GIT-OP Krafft et al. DGVS 2013
Залежність TPN Тривала залежність від загального парентерального харчування (TPN) залежить від післяопераційної анатомії та залишкової довжини тонкої кишки. Залежність TPN через 1 рік 53% через 2 роки 49% через 5 років 45% залежність TPN [%] років після останньої операції GIT Загальна виживаність (при не злоякісному основному захворюванні) 2-JÜR 86% 5-JÜR 75% 10- JÜR 55-60% відн. Виживання [%] років після останнього GIT-OP Messing et al. Гастроентерологія 1999
Виживання та залежність від TPN Загальна виживаність 50 см 2-JÜR 88% 96% 5-JÜR 70% 89% 10-JÜR 56% 82% TPN-залежність 50 cm через 1 рік 100% 89% через 2 роки 100% 68% після 5 Роки 89% 34% PN- Залежно від довжини кишечника більше і менше 50 см> 50 см n = 51 50 см, n = 18 Krafft et al. DGVS 2013
KDS кишкова адаптація АБО дієтотерапія оральна автономія гіперсекреція адаптація стабілізація 4 6 тижнів 4 тижні 18 місяців років
Механізми KDS кишкової адаптації II Кишкову адаптацію запускають і підтримують: гормони фактори росту поживні речовини (просвітні) трофічні фактори Martin et al World J Gastroenterol 2006
Механізми KDS кишкової адаптації I Трофічні фактори призводять до збільшення - поглинання рідини та поживних речовин (KH, TGL, азот і AS), - проліферація та апоптоз клітин крипти (наприклад, EGF), - висота ворсинок (наприклад, GLP-2, GH, IGF -1), - експресія SGLT-1 і GLUT-2 у клітинах слизової (наприклад, GLP-2), - кишковий/вісцеральний кровотік та - зменшення часу транзиту кишечника (наприклад, PYY, GLP-2) атрофія слизової оболонки тонкої кишки регенерація слизової оболонки тонкої кишки
Кишкова адаптація та автономність порожнини рота I II III!
Діагностика синдрому короткої кишки 1. Характеристика звіту (ів) з анатомії OP Шлунково-кишковий прохід, можливо, ендоскопія 2. Характеристика функції кишечника BE Clinic (!) Можлива функціональна діагностика 3. Характеристика харчового стану/потреби в енергії Клініка (! ) ü BIA ü калориметрія
Терапія синдрому короткої кишки Цілі терапії: 1. Достатнє надходження поживних речовин без гіпераліментації 2. Достатнє надходження рідини 3. По можливості фізіологічне харчування 4. Сприяння процесам адаптації 5. Уникнення ускладнень Стратегії: Ø протидіарейна терапія Ø поживна терапія Ø варіанти експериментальної терапії Ø Варіанти хірургічної терапії
Протидіарейна терапія Лікування секреторної діареї та скорочений час проходження: Ø Лоперамід: до 4 х 2 таблеток по 2 мг або за потребою Ø Tinctura opii 1 або 2%, 3 рази на день 3-15 або за необхідності Ø Октреотид sc (3 рази на день 100 250 мкг) Ø клонідину в/с/трансдермально O Keefe et al. Гастроентерологія 1994 Buchman et al JPEN 2006 Лікування секреторної діареї та гіперацидності шлунка, а також метаболізму. Алкалоз з дуже високою стомою тонкої кишки: Ø ІПП, напр. 2 х 40 мг пантопразолу перорально або i.v. Tilg Eur J Gastroenterol Hepatol 2008 Лікування хологічної діареї в товстій кишці безперервно (тип 2 і 3): Ø Холестирамін, що повзає до 3 х 4 г на день Лікування супутнього порушення травлення: Hofmann Exp Rev Гастроентерол Гепатол 2009 Ø Панкреатичний фермент 25 000 50 000 МО на прийом їжі Tilg Eur J Gastroenterol Hepatol 2008 Лікування переростання бактерій: Ø напр. з S. boulardii (перентерол) або E. coli Nissle 1917 (Mutaflor)
Дієтотерапія при синдромі короткого кишечника штучне харчування природне харчування - гіперфагія (багаторазове, невелике харчування/день) - гіперкалорійна дієта (збагачена поживними речовинами, наприклад, мальтодекстрин) - обмеження рідини (!), Макс. 1-1,5 л/день (з урахуванням індивідуального балансу) - Зменшення харчових волокон - уникання одночасного прийому їжі та рідини (розділення їжі та пиття) - внутрішньовенне введення рідин (ЕКО) - терапія парентеральним харчуванням (ПЕ) як - загальне парентеральне харчування (ТПЕ) - часткове парентеральне харчування (ЗІЗ) - домашнє парентеральне харчування ) як ЗІЗ, так і TPE - цілеспрямоване парентеральне заміщення поживних речовин (наприклад, вітамін B12 im або магній iv) - (високомолекулярний, додатковий запас поживних речовин, певний при пероральному харчуванні) добавки до напоїв (високомолекулярна, визначена поживними речовинами дієта) Pape et al Aktuel Ernährmed 2013 Lamprecht et al DGEM-LL CDV Aktuel Ernährmed 2014
Результат у віці TPN 1-JÜR Діагностика при HPN при HPN M. Crohn 36 років. 96% мезентеріальна ішемія 49 років. 87% розлад моторики 45 років. 87% вроджена проблема кишечника 5 років 94% хрон. Панкреатит 42 роки 90% радіаційний ентерит 58 років 87% проблеми з нареченою 53 роки 83% муковісцидоз 17 років 50% злоякісне новоутворення 44 роки 20% СНІД 33 роки 10% Говард та Ешлі Гастроентерологія 2003 Піроні та ін. Хороший 2011 Піроні та ін. Гастроентерологія 2008
Ускладнення синдрому короткої кишки Ø CDV-асоційована гепатопатія (IFALD) - гепатопатія при довготривалій ВПЕ:
0,025 на катетерний рік - стеатоз, стеатогепатит, фіброз і цироз -> 50% дорослих> 5 років TPN Cavicchi et al. Ann Int Med 2000 Ø Холестаз/Холелітіаз - 30% дорослих з
4.5 J. TPN - біохімія. Холестаз Ллойд та співавт. Інфекції Aliment Pharmacol Ther 2008 Ø - рівень інфікування катетером при тривалій TPN:
0,34 за катетерний рік Ø катетера або тромбозу центральної вени - швидкість оклюзії катетера при тривалій TPN:
0,071 на рік катетера - рівень тромбозу центральної вени:
0,027 на катетерний рік Ø нефролітіаз та хронічна ниркова недостатність Ø остеопенія Buchman et al. Гастроентерологія 2003
Ускладнення, пов’язані з катетером, n = 131 із 75 пацієнтів із ПН Середнє: 2,27 Діапазон: 0 10 F/u у місяцях: Середнє: 56,99 Діапазон: 1-375 p = 0,022 CRBI n = 52 без CRBI n = 23 Краффт та ін. DGVS 2013
TPN-асоційована гепатопатія Ø Поширеність: легка: 0,27 0,63/катетерний рік або 25 40% пацієнтів з тривалим важким TPN: 0,008-0,057/катетерний рік Ø прояви è стеатоз è стеатогепатит è фіброз è цироз Ø гістологія è перихолангіт è жовчні тромби è мостовий фіброз è цироз Ø фактори ризику - залишковий тонкий кишечник 1 г/кгкг/добу (LCT) - парентеральна глюкоза> 4 г/кгкг/добу - парентеральні калорії> 80% РЗЕ - вимкнена кишкова петля - хронічний холестаз Richards et al. CHealth TechnolAssess 1997 Howard & Ashley Gastroenterology 2003 Thatch et al. J Pediatr Surg 2010 Cavicchi et al. Ann Int Med 2000
TPN-асоційована гепатопатія (PNALD/IFALD): патофізіологія натощак інфекції/сепсис переростання кишечника перекисне окислення ліпідів зменшення потоку жовчі цитокіни, вільні радикали простагландинів (α-токоферол) передчасні пологи PNALD/IFALD iv надмір калорій (LCT, ω-6-fs) Дефіцит амінокислот (таурин, метіонін, глутамін) фітостерини токсичні препарати згідно з Goulet et al. Трансплантація органу Curin Opin 2009
ПНАЛД чи ІФАЛЬД? Ø захворюваність на PN/IFALD (усі випадки) 39/70 (55,7%) Ø захворюваність на PN/IFALD (пацієнт із PN) 38/66 (57,5%) Ø захворюваність (пацієнт із PN з оральним автоном.) 8/20 (40,0%) Ø частота PN/IFALD (без PN) 1/4 (25,0%) Ø частота PN у PN/IFALD 38/39 (97,4%) Ø частота PN без PN/IFALD 28/31 (90,3%) Ø CRBI у пацієнтів з PN/IFALD 29/34 (85,3%) Ø CRBI у пацієнтів без PN/IFALD 15/27 (55,6%) відсутність гепатопатії n = 31 p = 0,003 гепатопатія n = 39 лабораторна хімічна гепатопатія, якщо протягом курсу застосовуються 2 з 3 наступних параметрів: o в 1,5 рази перевищує нормальне значення лужної фосфатази o в 1,5 рази перевищує норму y-глутамілтрансферази o 1,5 перевищує нормальне значення загального білірубіну Krafft et al. DGVS 2013
TPN-асоційована гепатопатія: прогностична значимість Ø ускладнення è жовтяниця è портальна гіпертензія è GIB è асцит è енцефалопатія Cavicchi et al. Ann Int Med 2000 Putchakayala et al. JPEN на 2009 рік Ø прогноз - 20% d. Смерть від TPN - оцінка MELD для прогностичної стратифікації: J 25: 1-JÜR 40%
Підсумкові цілі: оральна автономія, уникнення недоїдання продуктивність/функціональність/довгостроковий прогноз якості життя компенсація дефіциту поживних речовин та рідини Симптоми/синдроми Управління ускладненнями Відновлення безперервності Трансплантація Діагноз: звіт про ОП/шлунково-кишковий пасаж/ендоскопія Функціональний діагноз: Поживні речовини/метаболічні параметри Поживний статус/функціональне тестування