Хронічні болі в животі та р; струм - Шлунково-кишкові розлади; фахове видання
, Доктор медичних наук,
- Доцент кафедри медицини, гастроентерології
- Медична школа Льюїса Каца при Університеті Темпл
- Аудіо (0)
- Калькулятори (0)
- Зображення (0)
- 3D-моделі (0)
- Столи (1)
- Відео (0)
Хронічний біль у животі - це біль, який триває більше 3 місяців, безперервно або з перервами. Постійний біль можна сприймати як періодичний біль у животі. Гострий біль у животі лікується в іншому місці. Хронічний біль у животі може виникати будь-коли після 5-річного віку. До 10% дітей потребують обробки для повторного болю в животі. Близько 2% дорослих, переважно жінок, мають хронічні болі в животі (більший відсоток дорослих має певні хронічні шлунково-кишкові симптоми, такі як невиразкова диспепсія та різні розлади кишечника).
Функціональні розлади кишечника - найчастіші причини хронічного болю в животі. Синдром подразненого кишечника - це функціональне захворювання кишечника, яке викликає періодичні болі в животі та проблеми з транзитом. Функціональний біль у животі є подібним, але менш поширеним розладом, який не викликає транзитних розладів.
Майже всі пацієнти з хронічними болями в животі проходили медичний огляд, який не дав точного діагнозу після анамнезу, фізичного огляду та обстежень.
Патофізіологія
Фізіологічні причини хронічного болю в животі (див. Таблицю Фізіологічні причини хронічного болю в животі) виникають внаслідок подразнення вісцеральних рецепторів (механічних та/або хімічних). Біль може локалізуватися або проектуватися, залежно від іннервації та пошкодження певного органу.
Синдром подразненого кишечника та функціональний біль у животі відповідають болю, який зберігається> 6 місяців без ознак фізіологічного захворювання. Патофізіологія цих функціональних розладів є складною і, схоже, включає порушення перистальтики кишечника, посилення вісцеральної ноцицепції та психологічні фактори. Спостерігається гіперчутливість до нормальних обсягів внутрішньосвітлового газу, а також загострення сприйняття болю при наявності нормальної кількості кишкових газів; це може бути результатом перебудови нервових шляхів осі мозок-кишка.
Етіологія
Близько 10% пацієнтів мають справжні окультні органічні захворювання (див. Фізіологічні причини хронічних болів у животі); інші страждають від функціонального болю. Однак може бути важко визначити, чи виявлена аномалія (наприклад, спайки, кіста яєчника або ендометріоз) є причиною хронічного болю в животі або випадково виявленої аномалії.
Фізіологічні причини хронічного болю в животі
Повторні інфекції сечовивідних шляхів
Дискомфорт перед або під час менструації
Хвиля дискомфорт внизу живота, здуття живота
Іноді пальпується тазова маса
Лихоманка, іпохондріальний біль, темна сеча або кров у сечі
Гострі запальні захворювання органів малого таза в анамнезі
У дітей затримка росту
Здуття живота, діарея, гази, часто стеаторея
Симптоми, які посилюються при попаданні в організм продуктів, що містять глютен
Серологічні маркери HLA-DQ2/HLA-DQ8/Тест на гаплотип
Біопсія тонкої кишки
Історія хворобливих епізодів правої клубової ямки
Повторний біль у товстій кишці правого підребер’я
Біль у животі вгорі, погане самопочуття, анорексія
Приблизно у 1/3 пацієнтів гострий гепатит в анамнезі
Тест функції печінки, міжнародне нормалізоване співвідношення (INR), альбумін і тромбоцити
Назви вірусних, аутоімунних або метаболічних причин гепатиту
Епізоди сильного болю в епігастрії
Іноді порушення всмоктування (наприклад, діарея, жирний стілець)
Частий анамнез гострого панкреатиту
Рівень ліпази в сироватці крові (часто низький)
КТ, магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (CPIRM)
Фекальні проби (фекальна еластаза або каловий жир)
Рідкісний дискомфорт, але, можливо, коліки, якщо ліва товста кишка частково перекрита
Часто наявність прихованої або видимої крові в калі
Сильний епізодичний біль з температурою, анорексія, втрата ваги, діарея
Позакишкові симптоми (суглоби, очі, рот, шкіра)
Ентеро-КТ або ТОГД та транзитний град
Колоноскопія та езогастродуоденоскопія з біопсіями
Диспепсія або слабкий біль
Часто прихована кров у калі
Повторні інфекції в інших місцях (наприклад, в легенях, лімфатичних вузлах)
Грижа перерви при гастроезофагеальній рефлюксної хворобі
Іноді кашель та/або захриплість
Симптоми купіруються антацидами
Іноді регургітація шлункового вмісту в рот
Хронічний неспецифічний біль
Іноді пальпується маса правого підребер'я
Лихоманка, діарея, втрата ваги,
Ендоскопія з біопсією
КТ з високим помутнінням травної системи
Здуття живота і судоми після прийому молочних продуктів
Тест на водневе дихання
Тест на уникнення харчових продуктів, що містять лактозу
Інтенсивний біль у верхній частині живота
Часто випромінює назад
Виникає в кінці хвороби, коли часто спостерігається втрата ваги
Може спричинити обструктивну жовтяницю
Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (CPIRM) або ERCP (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія)
Паразитарні інфекції (особливо лямбліоз)
Історія подорожей або експозиції
Судоми, гази, діарея
Перевірте наявність яєць та паразитів у калі
Імуноферментний аналіз у калі (для Лямблії)
Біль у верхній частині живота, що полегшується прийомом їжі та антацидами
Може розбудити пацієнта вночі
Ендоскопія та біопсія для пошукухелікобактер пілорі
Тест дихання на H. pylori або антигенний тест на кал
Розслідування прийому нестероїдних протизапальних препаратів, алкоголю та тютюну
Перевірте наявність прихованої крові в калі
Історія черевної хірургії
Кольки, що супроводжуються нудотою, а іноді і блювотою
TOGD, транзитний град або КТ ентерокліз
Спазмоподібний біль при кривавій діареї
Ніяких інших симптомів шлунково-кишкового тракту
Сильні періодичні болі в животі, блювота
Доброякісне дослідження живота
Іноді пов'язані з неврологічними ознаками (наприклад, м'язова слабкість, судоми, порушення у вищих функціях)
У деяких формах ураження шкіри
Визначення порфобіліногену та дельта-амінолевулінової кислоти в сечі
Аналіз дезамінази еритроцитів
Щоденна лихоманка та перитоніт, часто супроводжують хворобливі напади
Починається в дитинстві або юності
Симптоми, які з’являються лише після вживання певних продуктів (наприклад, морепродуктів)
Васкуліт імуноглобуліну А (раніше називався пурпурою Геноха-Шенлейна)
Окультна кров у калі
Біопсія уражень шкіри
Біль, часто пов’язаний з периферичним набряком Квінке та лихоманкою
Рівень комплементу сироватки (С4) під час нападів
Когнітивні/поведінкові розлади
Рівень свинцю в крові
Рідкісна клінічна форма з епігастральним болем та блювотою
В основному у дітей
Часта сімейна історія мігрені
Важкі епізоди болю в животі, що тривають більше доби
Повторний біль у нечеревних ділянках
Серповий тест
Електрофорез гемоглобіну
* Аномалії не завжди присутні, і їх можна виявити за інших розладів.
ЕЕГ = електроенцефалографія; ERCP (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія) = ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія; VS = швидкість осідання еритроцитів; IVU = внутрішньовенна урографія; CPIRM = магнітно-резонансна холангіопанкреатографія.
Змінено з Barbero GJ: періодичні болі в животі в дитячому віці. Педіатр Рев 4 (1): 29–34, 1982, doi: 10.1542/pir. 4-1-29, та від Greenberger NJ: Сортування нехірургічних причин гострого болю в животі. J Крит Іллн 7: 1602–1609, 1992.
Бухгалтерський баланс
Історія
історія поточної хвороби повинен намагатися визначити топографію болю, її тип, тривалість, час появи та частоту рецидивів, а також фактори, що посилюють або полегшують його (зокрема, прийом їжі або мобілізація петельних травних). Потрібно провести конкретне дослідження того, чи викликають молоко та молочні продукти спазми в животі, здуття живота або здуття живота, оскільки непереносимість лактози поширена, особливо серед чорношкірих, латиноамериканців, азіатів (особливо тих, хто є країнами Східної Азії) та корінних американців із збільшенням частоти зі старінням.
огляд систем зверніть увагу на супутні симптоми, такі як гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, анорексія, здуття живота або «гази», нудота, блювота, жовтяниця, прихована кров у фекаліях, гематурія, гематемезис, втрата ваги та наявність слизу або крові в калі. Симптоми кишечника, такі як діарея, запор та зміни консистенції, кольору або потоку стільця, спрямовують на діагностику.
Історія їжі дуже важлива. Наприклад, вживання великої кількості напоїв із кола, фруктових соків (які можуть містити значну кількість фруктози та сорбіту) або продуктів, що виробляють гази (наприклад, квасоля, цибуля, капуста, цвітна капуста), можуть пояснити неприємні болі в животі.
перевірка історії хвороби повинні включати характер і дату будь-якої операції на черевній порожнині, результати попередніх обстежень та випробувані методи лікування. Історія прийому ліків повинна включати деталі прийому ліків, вживання незаконних наркотиків та вживання алкоголю.
Слід шукати сімейну історію періодичних болів у животі та/або лихоманки, поряд із відомим діагнозом: серповидноклітинна ознака або серповидноклітинна хвороба, а також середземноморська лихоманка та порфірія.
Медичний огляд
Аналіз життєвих показників повинен особливо враховувати наявність лихоманки або тахікардії.
Загальний огляд повинен виявити жовтяницю, висип та периферичні набряки.
При огляді черевної порожнини слід виявити болючі ділянки, наявність ознак подразнення очеревини (наприклад, захист, скутість, біль при декомпресії) та будь-яку масу або органомегалію. Цифровий ректальний огляд та (у жінок) тазовий огляд, який шукає ніжності, маси та слідів крові в калі, є важливими.
Попереджувальні знаки
Наступні ознаки повинні насторожити:
Анорексія, схуднення
Біль, яка будить пацієнта
Кров у калі або сечі
Маса живота або органомегалія
Інтерпретація знаків
Клінічне обстеження рідко дає точний діагноз.
Визначити, чи є хронічний біль у животі органічним чи функціональним походженням, може бути важко. Хоча наявність попереджувальних знаків дуже на користь органічної причини, їх відсутність не виключає цього. Подальші аргументи на користь органічності виходять із фокусу болю, особливо в місцях, відмінних від навколопухинкової області. Біль, яка будить пацієнта, зазвичай є органічною. Деякі ознаки, що свідчать про специфічні розлади, наведені в таблиці Фізіологічних причин хронічних болів у животі.
Хронічний функціональний біль у животі може спричинити біль, подібну до тієї, що спричинена пошкодженням органів. Однак попереджувальних ознак немає, і часто переважають психосоціальні риси. Історія фізичного або сексуального насильства або невирішених страждань (наприклад, розлучення, викидень, смерть члена сім'ї) може бути ключем.
Критеріями Риму IV для діагностики синдрому роздратованого кишечника є наявність болю в животі принаймні 1 день/тиждень протягом останніх 3 місяців, принаймні 2 з наступного:
Біль пов’язаний з дефекацією.
Біль пов'язана зі зміною частоти випорожнень.
Біль пов'язаний зі зміною консистенції стільця (1).
Довідка для оцінки
1. Дроссман Д.А .: Функціональні шлунково-кишкові розлади: історія, патофізіологія, клінічні особливості та Рим IV. Гастроентерологія 150: 1262–1279, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.032.
Додаткові тести
Як правило, слід проводити прості обстеження (аналіз сечі, CBC, аналізи печінки, сечовини крові, глікемія. Аномальні тести, наявність специфічних попереджувальних ознак вимагають подальших досліджень, навіть якщо перші оцінки Ці специфічні тести залежать від ознак (Фізіологічні причини хронічних болів у животі), але вони зазвичай включають ультразвукове дослідження раку яєчників у жінок> 50 років, КТ черевного тазу з контрастом, ендоскопію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (особливо у пацієнтів> 60 років) або колоноскопію, і, можливо, невелику рентген кишечника або обстеження калу.
Дослідження пацієнтів, які не мають попереджувальних ознак, має невизначену користь. Пацієнтам> 50 років або у яких є фактори ризику раку товстої кишки (наприклад, сімейний анамнез), ймовірно, проводять колоноскопію; пацієнтів віком до 50 років можна контролювати або досліджувати за допомогою КТ черевної порожнини, якщо потрібна візуалізація. Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (CPIRM), ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP) та лапароскопія рідко корисні за відсутності конкретних показань.
Між початковою оцінкою та подальшими консультаціями корисно попросити пацієнта (або його родину, якщо це дитина) зібрати будь-який болісний епізод, зазначивши його характер, інтенсивність, тривалість та існування чинників, що викликають. Слід також зазначити дієту, швидкість випорожнення та лікування (а також результати). Збір цієї інформації може виявити неадекватну поведінку та перебільшену реакцію на біль або вказувати на діагноз.
Лікування
Органічні умови лікуються.
Після встановлення діагнозу хронічного функціонального болю в животі важливо уникати повторних обстежень та оцінок, оскільки вони можуть сприяти підвищеній увазі до симптомів, їх посиленню або викликати відчуття медичної невизначеності в діагнозі.
Не існує спеціального лікування, присвяченого вилікуванню функціональних хронічних болів у животі; однак є багато корисних ресурсів. Ці заходи засновані на встановленні довірчих відносин із співпереживанням між лікарем, пацієнтом та родиною. Слід запевнити пацієнтів, що їм не загрожує небезпека; мають бути враховані конкретні проблеми. Лікар повинен пояснити результати лабораторних досліджень та суть проблеми. Він повинен описувати, як генерується біль і як сприймає його пацієнт (тобто може спостерігатися тенденція відчувати біль під час стресу). Важливо уникати продовження негативного психосоціального впливу хронічного болю (наприклад, тривалий прогул у школі, на роботі, переривання соціальної діяльності) та заохочувати бажання розширення можливостей, соціальний контакт та впевненість пацієнта у собі. Ці стратегії допомагають пацієнтові контролювати та переносити симптоми, одночасно беручи повну участь у щоденних справах.
Такі препарати, як спазмолітики та трициклічні антидепресанти, можуть бути ефективними. Слід уникати опіатів через ризик звикання та можливість наркотичного синдрому кишечника. Докази користі використання пробіотиків при функціональних болях у животі в даний час обмежені.
Когнітивні методи (наприклад, релаксація, біологічна зворотний зв’язок, гіпноз) покращують почуття самопочуття та самоконтролю пацієнта. Регулярні наступні візити слід планувати щотижня, щомісяця або раз на місяць, залежно від потреб пацієнта. Їх слід продовжувати ще довго після вирішення проблеми. Якщо симптоми не зникають, можна звернутися за консультацією до психіатра, зокрема, якщо пацієнт страждає від депресії або в присутності сімейних стресових факторів.
Ключові моменти
Більшість випадків представляють функціональний процес.
Попереджувальні знаки на користь органічного розладу і виправдовують додаткові обстеження.
Огляди керуються клінічними даними.
Повторне обстеження після виключення органічної причини, як правило, непродуктивно.