Хронічний кашель На що слід остерігатися

Клерк, Йенс

Хронічний кашель - це симптом з численними можливими причинами, що може потребувати широкої диференціальної діагностики.

Хронічний кашель - один із найпоширеніших симптомів, що призводить до медичного діагнозу. Кашель, який зберігається більше 8 тижнів, визначається як хронічний. Це дещо довільне розмежування в першу чергу використовується для того, щоб відрізнити його від тривалих симптомів кашлю, які зазвичай самообмежуються протягом цього періоду, у разі банальних респіраторних інфекцій. Однак для цього часу немає дійсних доказів (1).

В нинішньому керівництві Американського коледжу фізиків з грудної клітини (ACCP) існує поділ на гострий (до 3 тижнів), підгострий (4–8 тижнів) та хронічний кашель (> 8 тижнів) (2, 3). Однак додаткова категорія підгострого кашлю не набула жодного практичного значення і не була врахована у відповідному керівництві Німецького товариства пневмології та респіраторної медицини (1).

Немає достовірних даних про поширеність та частоту хронічного кашлю. За підрахунками, до 12% від загальної кількості населення повідомляють про такі симптоми. Жінки страждають частіше, ніж чоловіки. Хронічний кашель виникає переважно на 5-му та 6-му десятиліттях життя (4). Оскільки симптоми часто тривають роками, вони можуть мати значні психологічні та соціальні наслідки (5).

Хронічний кашель переважно непродуктивний або характеризується відхаркуванням мокротиння з невеликою кількістю слизу. Більші кількості або нагноєння мокроти вказують на структурні бронхіальні зміни, наприклад, бронхоектатична хвороба (5).

Кашель є захисним рефлексом дихальних шляхів. За допомогою стимуляції рецепторів кашлю та аферентних нервових шляхів, які проходять у блукаючому нерві, подразники досягають стовбура мозку, звідки у дихальному центрі є зв’язки з нейронами. Тут починається складна реакція на кашель. Рецептори кашлю виявляються як поза-, так і внутрішньогрудно, тому не тільки бронхолегеневі, а й позалегеневі захворювання можуть бути пов’язані із симптомами кашлю. Завдяки центральній нервовій регуляції кашльового рефлексу можливий як свідомий тригер, але також придушення та психологічний вплив на цей симптом (6, 7).

Оселяються пацієнти з хронічним кашлем
розділити на дві групи:

Кашель як симптом легеневих або позалегеневих захворювань і
Пацієнти з ідіопатичним або рефрактерним хронічним кашлем.

Незалежно від цього, численні препарати, а не лише інгібітори АПФ, які є найвідомішим прикладом, можуть викликати хронічні симптоми кашлю (таблиці 1 та 2) .

Основою диференціальної діагностики є розмежування затяжних банальних респіраторних інфекцій та виключення причинних захворювань. Діагноз ідіопатичного хронічного кашлю вимагає попередньої адекватної стадії діагностики (1, 5).

Спонтанний перебіг гострого бронхіту триває, як правило, до 28 днів, симптоми вірусних інфекцій верхніх дихальних шляхів можуть тривати до 8 тижнів, а інфекції, що викликають Bordetella pertussis, часто значно довше.

Якщо симптоми зберігаються і після цього періоду, слід розпочати подальшу діагностику, оскільки хронічний кашель може бути симптомом майже всіх, включаючи потенційно серйозні та летальні, легеневих та деяких позалегеневих захворювань (5).

Найпоширенішими причинами хронічного кашлю в повсякденній клінічній практиці є бронхіальна астма та бронхіальна гіперреактивність, хронічний бронхіт, шлунково-стравохідний рефлюкс (ГЕРХ) та хронічний риносинусит з "носовою поїздкою".

Повний опис усіх можливих причин хронічного кашлю неможливий в рамках цього огляду, оскільки численні рідкісні інфекційні або неінфекційні захворювання також можуть бути пов'язані з відповідними симптомами. Таблиця 2 дає огляд .

Анамнез і стадійна діагностика

Градуйована процедура зарекомендувала себе в діагностиці хронічного кашлю. Першим кроком є основний діагноз, який є необхідним для кожного пацієнта з цими симптомами. Він включає детальний анамнез, клінічне та легеневе функціональне обстеження та рентген грудної клітки. В анамнез входять:

Тривалість і характер кашлю,
Викликання скарг (холодне повітря, подразники, фізичний стрес),
Вплив (куріння, нокси на робочому місці, алергени),
позалегеневі симптоми (ГЕРХ, серцева недостатність, ОСАС та ін.),
Загальні симптоми (втрата ваги тощо) та
Історія ліків.

Дослідження легеневої функції (спірометрія), в спеціалізованому діагнозі - плетизмографія тіла, дозволяє виявити обструктивні та/або обмежувальні порушення вентиляції.

Якщо є ознаки обструктивного розладу вентиляції, оборотність повинна бути перевірена шляхом повторного вимірювання після застосування симпатоміметика бета-2 короткої дії. Повна оборотність передбачає бронхіальну астму, тоді як часткова оборотність передбачає хронічний обструктивний бронхіт, внаслідок чого астма також може характеризуватися лише частково оборотною обструкцією.

Якщо функція легенів нормальна, перевіряється можлива гіперреактивність бронхів, як правило, за допомогою метахолінового тесту. Бронхіальна гіперреактивність характерна для бронхіальної астми. Бронхіальна астма характеризується мінливою, схожою на задишку задишкою, але може також проявлятися симптомами нападу, подібними до кашлю ("астма з варіантом кашлю") (8).

Бронхіальне запалення з еозинофільними гранулоцитами (EOS) можна об'єктивізувати шляхом вимірювання концентрації NO у видихуваному повітрі (FeNO) та кількісної оцінки EOS у мокроті. Після виключення астми підвищення EOS характерно для еозинофільного бронхіту, який зазвичай добре реагує на інгаляційні глюкокортикостероїди (ІКС) (5, 9).

Взаємозв'язок між гастроезофагеальним рефлюксом (ГЕРХ) та хронічним кашлем є складним. Рекомендації рекомендують тримісячне випробування з інгібіторами протонної помпи (ІПП). Вимірювання рН-метрії та імпедансу мають лише низьке прогностичне значення щодо ефективності кислотосупресивної терапії хронічного кашлю. Тримісячна пробна терапія виправдана лише в тому випадку, якщо було виключено злоякісне утворення (9–13).

ЛОР-обстеження є важливим елементом діагностики кашлю, особливо щодо хронічного риносинуситу. Однак навіть зміни в слуховій трубі (наприклад, церумінозні трансплантати) були описані як причина хронічного кашлю. Відхилення носової перегородки є дуже поширеним явищем і безглуздо для діагностики хронічного кашлю.

ЛОР-обстеження в основному включає клініко-інспекційний статус і - залежно від показань - подальшу візуалізаційну діагностику (рентген, КТ придаткових пазух носа) з адекватним аналізом ризику та вигоди. Часто описуваний феномен заднього ларингіту як ознака ГЕРХ є суперечливим щодо його чутливості та специфічності, оскільки хронічний кашель може спричинити запальні зміни в гортані як такі (14).

Оскільки серцеві захворювання з легеневою застійною ситуацією можуть викликати хронічні симптоми кашлю, подальша діагностика необхідна, якщо є підозра. При підозрі на порушення дихання, пов’язані зі сном (особливо синдром обструктивного апное сну), призначається медична діагностика сну (1, 5).

У випадку потенційно збудників (таблиця 2), перерва в терапії, при необхідності перехід на діючу речовину з іншого класу речовин (!) Та оцінка ефективності цього періоду очікування (тривалість приблизно 8 тижнів) може вказати шлях - і врятувати пацієнта від подальшої діагностики. Однак до цього часу кашель повинен був повністю вщухнути.

Якщо основний діагноз не призвів до причинного пояснення, вказується розширений діагноз. Це включає комп’ютерне томографічне обстеження та ендоскопічну діагностику центральної бронхіальної системи .

Останнє проводиться в рамках діагностики хронічного кашлю як гнучка бронхоскопія під місцевою анестезією. Значення цього методу для очищення кашлю досі навряд чи було систематично досліджено. У рядах випадків було показано, що зміни в центральній бронхіальній системі можуть бути виявлені приблизно у 10% пацієнтів, хоча в окремих випадках це повинно залишатися відкритим, чи є ці зміни причиною симптомів. Оскільки в клінічній практиці неодноразово спостерігають пацієнтів, у яких ендоскопія показала відповідні результати - від пухлин до туберкульозу слизової - значення цього обстеження у діагностиці хронічного кашлю є безперечним (5).

КТ органів грудної клітки проводиться за технологією високої роздільної здатності (HR). Крім усього іншого, цим методом можна виявити ранні захворювання легеневої паренхіми, наприклад, фіброз легенів, бронхоектатичну хворобу, початковим симптомом яких можуть бути нестерпні симптоми кашлю (5). Однак цей метод має таку високу роздільну здатність, що часто можна виявити мінімальні зміни, значення яких може бути сумнівним. У цих випадках може бути призначено контрольне обстеження КТ.

Патологічні висновки в межах описаної діагностики зазвичай призводять до відповідної подальшої діагностики, наприклад, алергологічної діагностики у разі виявлення бронхіальної астми, опис якої виходить за рамки цієї статті.

Оцінка ефекту адекватної терапії, наприклад інгаляційних кортикостероїдів (ІКС) при астмі, допомагає оцінити причинно-наслідковий зв'язок між доведеними результатами та симптомами пацієнта.

Ідіопатичний/рефрактерний кашель: Якщо в рамках цього діагнозу, що базується на настановах, не вдається виявити жодного правдоподібного органу, який би співвідносився з симптомами, присутній ідіопатичний або рефрактерний кашель. Немає достовірних даних про його частоту. У спеціалізованих закладах не виявлено органічних причин у 12–42% пацієнтів з хронічним кашлем.

Змінений поріг кашлю обговорюється як причина. Сутність психогенного кашлю та “звичного кашлю” також обговорюється в літературі. Оскільки чисто психогенний генез не доведений, цей термін є проблематичним, часто також у спілкуванні з пацієнтами.

Визначення порогу кашлю (наприклад, інгаляційний провокаційний тест з капсаїцином) досі не застосовується широко (5, 16–19).

Хронічний кашель - це симптом з численними можливими причинами, що може потребувати широкої диференціальної діагностики. ▄

Професор доктор мед. Єнс Шрайбер

Університетська клініка з пневмології, Університет Магдебурга

Конфлікт інтересів: автор заявляє, що не існує конфлікту інтересів.