Хронічний панкреатит - Клінічний посібник

ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ (ПК)

Діагноз хронічного панкреатиту встановлює лікар-гастроентеролог. Терапію контролює сімейний лікар, який цінує еволюцію. Відсутність реакції на лікування або виникнення ускладнень вимагає звернення до фахівця. Важкі випадки слід направляти до регіональних центрів направлення (користуючись ERCP та ехоендоскопією)

панкреатит

Позитивний діагноз хронічного панкреатиту

Клінічна

  • повторювані сплески гострого панкреатиту
  • періодичний або постійний біль у підшлунковій залозі
  • ускладнення на навколишні органи
  • екзокринна та/або ендокринна недостатність підшлункової залози

імажистичний - ехо, КТ, МРТ, ERCP, ехоендоскопія (EUS)

до ультразвукової діагностики (таблиця II)

- протокові аномалії - камені, стенози, розширення, видимі вторинні гілки

- аномалії паренхіми - кальцифікати, псевдокісти

  • КТ - найбільш чутливий для діагностики кальцифікатів за відсутності пухлин (Таблиця II)
    • Аномалії протоків - кальцифікати, розширення, стенози
    • Паренхімно-кальцинозні аномалії, псевдокісти
    • Ускладнення - стеноз дванадцятипалої кишки, стеноз CBP, псевдоаневризми, тромбоз
    • Корисно при підозрі на новоутворення
  • ЯМР
    • виділяє протокові зміни, псевдокісти, зв’язані з протокою Вірсунга чи ні
    • не виділяє розрахунки
  • EUS з обмеженою доступністю
  • застосовується у випадках сумнівів dg при пухлинах підшлункової залози з можливістю EUS-FNA
    • Паренхіматозні та протокові зміни (таблиця III)

à 0-3 критерії: малоймовірний dg або легка форма

  • à 4-5 критеріїв: невизначений dg (корисні додаткові тести) або поміркована форма

- à ≥6 критерії: dg сертифікат (навіть за відсутності інших негативних тестів)

  • ERCP до
    • Діагностичне значення лише у сумнівних випадках (Таблиця IV)
      • Зміни протоки: камені, стенози, розширення, вторинні гілки, сполучні псевдокісти
      • Паренхіматозні зміни: кальцифікати
      • Ускладнення: стеноз CBP
    • Терапевтичне значення

Гістологічний - від EUS або хірургічної біопсії: руйнування ацинусів, розширення протоки, фіброз, запальні інфільтрати.

Позитивний діагноз хронічної екзокринної недостатності підшлункової залози

Клінічні - діарея, стеаторея, втрата ваги, дискомфорт у животі, здуття живота - клінічні ознаки порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів A, D, E, K

Біологічний: -секретиновий тест - CCK (важкий, інвазивний, обмежений доступ) -фекальна еластаза 1

  • 200 мкг/г калу до норми
  • 100-200 мкг/г калу на думку про недостатність підшлункової залози, якщо існують інші критерії

-стимуляція секретину при MRCP - при формах легкого хронічного панкреатиту

Позитивний діагноз недостатностіţїї ендокринної підшлункової залози

Етіологічна діагностика при хронічному панкреатиті

  • Алкогольні (70-80%), спадкові, аутоімунні, ідіопатичні (10-20%), обструктивні (пухлини, рубці, відділи підшлункової залози, дисфункція сфінктера Одді), рідкісні причини: гіперкальціємія, гіпертригліцеридемія, ліки, ниркова недостатність

Генетичне тестування- мутації гена трипсиногену катіонного PRSS1 при спадковому хронічному панкреатиті

  • Повторні епізоди гострого панкреатиту без етіології
  • Хронічний ідіопатичний панкреатит
  • Сімейний анамнез панкреатиту у родичів першого ступеня (батьки, діти) або другого ступеня (дядьки, тітки, бабусі та дідусі);
  • Незрозумілий епізод документально підтвердженого дитячого панкреатиту, який вимагав госпіталізації

1. Типова візуалізація (ковбасоподібна збільшена підшлункова залоза та дифузна, нерегулярно звужена протока підшлункової залози) ± серологічні тести (IgG4, ревматоїдний фактор, антилактоферинові антитіла, вуглекисла антиангідраза та антинуклеар)

2. Специфічна гістологія - запальний лімфоплазмоцитарний інфільтрат + інтерстиціальний фіброз із ацинарною атрофією ± імунофенотипування з IgG4 - від EUS/хірургічної біопсії

3. Регресія змін хронічного панкреатиту при лікуванні стероїдами

постановка

- може використовуватися кембриджська класифікація (таблиці II, I

  1. Лікування гострого інсульту

- ведення пацієнтів з гострим початком хронічного панкреатиту ідентичне лікуванню пацієнтів з ПА подібної етіології

- повторне введення їжі корелює із покращенням симптомів (нормалізація рівня ферментів підшлункової залози в сироватці крові не є відповідним критерієм). Почніть з нежирної їжі.

  1. Лікування болю
  • необхідно оцінити причину
    • гострий початок, хронічне захворювання без ознак загострення, наявність ускладнення, наявність супутніх захворювань (виразка, камені в жовчному міхурі)

  1. загальні заходи - усунення травм (наприклад, алкоголь та куріння), прийом невеликих страв
  2. Знеболюючі засоби - парацетамол, альгокальмін, піафен, трамадол ± антидепресант

3. Лікування декомпресії каналу та ускладнення

4. симпатектомія - знижена ефективність при хронічному панкреатиті

  • Невроліз чревного або торакоскопічного сплетення

5. Хірургічна резекція підшлункової залози - показання - біль без дилатації W протоки після відмови попередніх етапів лікування

  1. Лікування екзокринної недостатності підшлункової залози

  • - Ферменти підшлункової залози = панкреатин

Показання до схуднення, пов’язаного зі стеатореєю

до хронічного болю (?) (8-тижневе випробування)

Доза - пристосовується до кожного пацієнта

- починається з 25000 МО ліпази/збільшення дози (190000 МО/день)

кишково-захисні капсули, мікросфера, антисекреторна асоціація

дієта - утримання від алкоголю + утримання від тютюну + кількісно зменшене харчування

добавки вітамінів до жиророзчинних вітамінів A, D, E, K (спочатку можна вводити парентерально)

  1. Недостатнє лікуванняţїї ендокринної підшлункової залози
  • Вторинний діабет Хронічний панкреатит слід лікувати подібно до будь-якого діабету
  • Слід звернути особливу увагу на той факт, що при хронічному панкреатиті пацієнти можуть обмежити споживання їжі через біль можливих гіпоглікемічних нападів.

  1. Декомпресивне лікування каналів і ускладнення йогоţРОЗКРИТТЯ

Мета - У разі відсутності відповіді на консервативне медичне лікування, ендоскопічне лікування повинно розглядатися як перший намір, завдяки його повторюваності; у разі невдачі проводиться хірургічне лікування.

Причини невдалого консервативного лікування:

  • Розширення трубопроводу Вірсунг
  • ускладнення: псевдокісти, стеноз CBP, розрив Вірсунга, дисфункція сфінктера Одді, стеноз дванадцятипалої кишки

5.1. Розширення протоки Вірсунга

Протезування стенозів протоки підшлункової залози

  • Показання: симптоматичний стеноз (біль, розширення Вірсунга), особливо поодинокі проксимальні стенози
  • Рекомендація - пластикові протези міняють кожні 3 місяці
  • Постійність болю при хірургічних показаннях 1 рік

Вилучення каменів підшлункової залози

- Показання: обструктивні камені у пацієнтів із симптомами

  • Папілотомія з екстракцією каменю
  • Початкова екстракорпоральна літотрипсія, після якої проводиться ендоскопічна екстракція - камені, уражені в протоки, більше діаметра Вірсунга або розташовані вище за стенозом - метод з обмеженою доступністю
  • Невідповідні хірургічні показання: wirsungojejunoanasomatosis latero-lateral

5.2.Лікування псевдокіст

  • Терапевтичне показання
  • абсолютна симптоматична апсевдокіста (біль, блювота), ускладнена (компресія, інфекція, крововилив), яка виростає понад 5 см
  • щодо безсимптомних псевдокіст:
    • більше 5 см,
    • з постійними розмірами понад 4 см протягом 6 тижнів,
    • з екстрапанкреатичними ускладненнями у хворих на хронічний алкогольний панкреатит
  • Обов’язкові КТ або МРТ, раніше для
    • Виключення кістозних новоутворень підшлункової залози або доброякісних уражень зі злоякісним потенціалом
    • Налагодження зв'язку з трубопроводом Вірсунг
  1. Спілкуються псевдокісти з протокою Вірсунга - ендоскопічний або (у разі недоступності) хірургічний протез підшлункової залози: цистеюностомія петлі Y-la Roux, гастро-кіста - або дуоденостомія

2. Псевдокісти, що не мають зв'язку з трубопроводом Вірсунг

Малоінвазивна - ефективність обмежена важливим некротичним вмістом псевдокіст

- а. Трансмуральний ендоскопічний дренаж (цистогастростома або цистодуоденостома)

- звичайні ендоскопічні - компресійні псевдокісти на травному тракті, без ознак портальної гіпертензії

- ехоендоскопічні-псевдокісти менше 1,5 см від стінки травного тракту, навіть за наявності портальної гіпертензії

- б. Черезшкірний дренаж - одноочні псевдокісти, розташовані на рівні хвоста або тіла підшлункової залози, без ендоскопічних можливостей дренування або ризику хірургічного дренування

Супутнє лікування транспапілярно-трансмурального дренажу можна проводити в обґрунтованих випадках.

Хірургічне - у разі значного некротичного вмісту псевдокіст або в’язкого гнійного вмісту або відмови від малоінвазивного лікування

5.3.Стеноз магістральної жовчної протоки

Відсутність лікування дилатації CBP без підвищення ферментів холестазу - контроль тестів на печінку через 6 місяців

1.Якщо лужна фосфатаза> 2xN протягом 1 місяця + новоутворення було виключено (КТ, EUS)

    Тимчасовий (6 тижнів - 3 місяці) з ендоскопічним протезом CBP - ефективність через 1 рік після відміни 3 мм

2. Нерегулярний проток підшлункової залози

3. Внутрішньоканальні гіперехогенні зображення

4. Гіперехогенні стінки каналу

5. Розширення вторинних гілок каналу

1. Маленькі гіперехогенні точки 1-3 мм

  1. Порожнини> 5 мм трансзвукові

Таблиця IV. ERCP при хронічному панкреатиті:

  1. Нормальна панкреатограма.
  2. Двозначний - менше 3 аномальних бічних гілок
  3. Незначна - більше 3 аномальних бічних гілок.
  4. Помірний - Змінені бічні гілки + основний канал
  5. Важкий - Будь-яка з попередніх змін + одне або декілька з наступних:

- дефекти внутрішньопротокового наповнення

- важливі порушення Wirsung