Хвороба Грейвса - симптоми, діагностика, терапія Жовтий список
Хвороба Грейвса - це аутоімунне захворювання щитовидної залози, яке зазвичай асоціюється з класичною тріадою Мерзебурга на зоб, екзофтальм та тахікардію.
Хвороба Грейвса: огляд
Тиреоїдит Грейвса, хвороба Грейвса, хвороба Грейвса
визначення
Хвороба Грейвса - це системне аутоімунне захворювання щитовидної залози, яке асоціюється з класичною тріадою Мерзебурга. Це складається з зоба, екзофтальму та такікардії. Захворювання є найпоширенішою причиною дитячого гіпертиреозу. У диференціальному діагнозі необхідно диференціювати медикаментозний гіпертиреоз (наприклад, через аміодарон), вегетативну аденому та аденому гіпофіза, що виробляє ТТГ. Захворювання, як правило, демонструє періодичний хронічний перебіг з ендокринною орбітопатією або без неї.
Епідеміологія
Частота захворювання становить близько 40 на 100 000 жителів на рік. Хвороба Грейвса особливо вражає жінок. У них у п’ять-шість разів більша ймовірність захворювання, ніж у чоловіків. Захворювання може з’явитися в будь-якому віці. Пік захворювання - у віці від 20 до 40 років.
причини
Причини, що викликають хворобу Грейвса, в даний час до кінця не вивчені.
Можна довести, що хвороба має сімейний характер. Також підозрюються імунні розлади через зовнішні фактори, такі як виникнення стресу, інфекції та нікотин.
Хвороба Грейвса також пов'язана з іншими аутоімунними захворюваннями, такими як цукровий діабет 1 типу, вітіліго, целіакія, хвороба Аддісона або навіть ревматоїдний артрит.
Якщо пацієнти з хворобою Грейвса зазнають високої кількості йоду, наприклад, під час обстеження з контрастною речовиною, що містить йод, нормальна ауторегуляція щитовидної залози відсутня. Може відбуватися нестримне поглинання та інфікування йоду органами, гормони щитовидної залози дедалі більше виділяються, і це може призвести до всіх ступенів тяжкості гіпертиреозу.
Патогенез
В основі патогенезу хвороби Грейвса лежить складний багатофакторний процес.
Етнічні генетичні схильності, такі як тканинні антигени HLA-B8, -DR3 та -DQ1 * 0501 у кавказців, а також імунологічні механізми, психосоціальні фактори та впливи навколишнього середовища відіграють певну роль у розвитку захворювання.
Підозрюється зв’язок між наявністю факторів інфекційного та емоційного стресу та виникненням хвороби Грейвса. Антитіла людини, спрямовані проти рецептора ТТГ (TSH-R-AK), є патогенетично визначальними. Ці антитіла утворюють гетерогенний спектр поліклональних імуноглобулінів, які різним чином стимулюють або блокують рецептор ТТГ.
При хворобі Грейвса присутні в основному стимулюючі антитіла. Вони активують різні внутрішньоклітинні сигнальні шляхи (особливо утворення цАМФ та IP3) та стимулюють поглинання йоду, ріст щитовидної залози та утворення та вивільнення гормонів щитовидної залози. Крім того, спостерігається лімфоцитарна інфільтрація ураженої тканини.
Емоційні фактори, нікотин та фактори навколишнього середовища (наприклад, йод) сприяють прояву хвороби.
Симптоми
Хвороба Грейвса проявляється в тиреоїдному стані у вигляді дифузного зоба та гіпертиреозу, а позатиреоїдна, серед іншого, в ендокринній орбітопатії, претибіальній мікседемі чи акропатії. Зазвичай симптоми виникають гостро і яскраво. У літньому віці можуть виникати односимптомні форми з порушеннями серцевого ритму.
У пацієнтів спостерігаються такі симптоми, як втрата ваги з підвищеним апетитом, схильність до непереносимості поту і тепла, серцебиття. Також можуть виникати внутрішні неспокій, нервозність та безсоння. Також пацієнти можуть страждати від тремтіння рук, слабкості, втоми, м’язових судом або діареї.
Найпоширенішим позатиреоїдним проявом захворювання є ендокринна орбітопатія. Це пов’язано з екзофтальмом, парезом очних м’язів, печінням очей, збільшенням сліз, світлобоязню та набряком повік.
Діагностика
Загальні
Діагностика Модуса Грейвса повинна починатися з анамнезу, який повинен включати типові симптоми хвороби Грейвса та можливий вплив йоду.
Потім повинні пройти фізичний огляд, лабораторні тести та додаткові візуалізаційні тести. Близько 50% хвороби пов'язано з типовою тріадою Мерзебурга, що складається із зоба, тахікардії та екзофтальму. Клінічне обстеження зазвичай виявляє вологу шкіру, тахікардію у спокої, тремор, наявність симетричної гіперрефлексії та гудіння зобу.
Лабораторна діагностика
У лабораторній діагностиці при підозрі на гіпертиреоз визначають рівень ТТГ у сироватці крові, а також fT4 і T3. За наявності хвороби Грейвса ТТГ пригнічується, а тиреоїдні гормони Т3 та/або Т4 підвищуються.
Європейські рекомендації 2018 року підтверджують, що визначення антитіл до рецепторів ТТГ є визначальним для діагностики. Для цього використовують переважно конкурентні аналізи 2-го та 3-го поколінь. Чутливість або специфічність більшості аналізів становить приблизно 98-99%. Крім того, антитіла проти пероксидази щитовидної залози (антитіла до ТРО) та проти тиреоглобуліну (приблизно у 20% випадків) часто підвищуються (приблизно у 70% випадків).
Апаратні процедури
Діагноз також повинен включати неінвазивне ультразвукове дослідження щитовидної залози. При хворобі Грейвса щитовидна залоза зазвичай збільшена з дифузною, гіпоехогенною, неоднорідною паренхімою з вираженою гіперваскуляризацією.
Огляд за допомогою сцинтиграфії зазвичай не потрібний. Це свідчить про збільшення глобального поглинання індикаторів з однорідним розподілом.
терапія
В даний час причинно-наслідкова терапія хвороби Грейвса невідома. Метою терапії є досягнення постійної ремісії та лікування гіпертиреозу. Терапія, як правило, є міждисциплінарною.
Лікувальна терапія
Явний гіпертиреоз хвороби Грейвса лікується протитиреоїдними препаратами.
Препарати проти щитовидної залози
Як протитиреоїдні препарати застосовуються як тіоамідні типи (тіамазол та карбімазол), так і пропілтіоурацил. Відповідно до керівних принципів, бажано застосовувати тіамазол/карбімазол. Вони виявляють дещо сприятливіший профіль побічних ефектів у порівнянні з пропілтіоурацилом. Зокрема, вони виявляють як менше пошкодження печінки, так і менше васкулітів. Найсерйозніший побічний ефект протитиреоїдних препаратів, агранулоцитоз, спостерігається однаково часто з обома речовинами (тіамазол/карбімазол та пропілтіоурацил). Слід зазначити, що поява побічних ефектів залежить від дози.
прогноз
Прогноз хвороби Грейвса залежить від людини. Найчастіше хвороба має хронічний, рецидивуючий перебіг. Також можуть траплятися рецидиви. Частота ремісії у випадку спроби відміни після принаймні шести місяців початкової тиреостатичної терапії становить приблизно 50-60%. Рецидиви зазвичай трапляються в перші шість місяців (приблизно у 23% випадків) або дві третини (приблизно 70%) протягом першого року після закінчення лікування препаратом.
Більш високі концентрації антитіл до рецепторів ТТГ пов'язані з вищим ризиком рецидиву.
На додаток до антитіл до рецепторів ТТГ, вік, значення fT4 та розмір щитовидної залози включені в бальну систему "Great Score" (Graves Recurrent Event After Therapy) для підрахунку ймовірності рецидиву.
вагітність
Слід уникати вагітності для пацієнтів, які страждають на хворобу Грейвса. Однак, якщо вагітність продовжується, пацієнти повинні бути під пильним наглядом. Невилікуваний явний гіпертиреоз може загрожувати плоду. Можуть виникати порушення внутрішньоутробного росту, передчасні пологи або гестоз. Оскільки антитіла ТТГ проникають через плаценту, у плода також може розвинутися гіпертиреоз, з якого він зазвичай відновлюється після народження.
Але використання протитиреоїдних препаратів також може призвести до проблем. З одного боку, у плода може розвинутися гіпотиреоз, а з іншого боку, підвищується ризик вад розвитку.
профілактика
Оскільки етіологія хвороби Грейвса не до кінця відома і є в основному генетичною, профілактики проти виникнення цієї клінічної картини не існує.
Однак екологічних факторів, які можуть сприяти розвитку хвороби Грейвса, можна уникнути. До них належать, наприклад, куріння або надмірне споживання йоду.