IgA-нефропатія
IgA-нефропатія це широко поширений стан. Спочатку вважалося, що це доброякісне захворювання, але обстеження цих пацієнтів показує, що 20-50% дорослих переростають у ниркову недостатність.
Поширеність IgA-нефропатії відрізняється від країни до країни. В Європі він становить від 20 до 30% первинного гломерулонефриту, тоді як в Америці на нього припадає лише 2-10% первинного гломерулонефриту. Чіткого пояснення цих відмінностей знайти не вдається, але можна розглянути расові відмінності або ті, що пов’язані з відбором шматочків біопсії.
Генетичні та екологічні фактори можуть впливати на поширеність за географічними районами. Таким чином, у США було зафіксовано меншу поширеність серед чорношкірої популяції порівняно з білою.
Нефропатія IgA поширена у всіх віках, але частіше зустрічається у другому та третьому десятиліттях. Це вражає більше чоловіків, ніж жінок у співвідношенні 3: 2.
етіологія
Нефропатія IgA - це стан, опосередкований імунітетом (формується імунний комплекс). Мономерна форма IgA продукується В-лімфоцитами в селезінці або кістковому мозку, а полімерна форма - лімфоцитами в шлунково-кишковому та дихальному трактах. Після вірусної або бактеріальної інфекції, найчастіше у верхніх дихальних шляхах або шлунково-кишковому тракті, імунна система виробляє антитіла, спрямовані проти бактеріальних або вірусних антигенів. При IgA-нефропатії виявляються високі титри IgA.
Виявлено такі віруси, як простий герпес, цитомегаловірус, Епштейн-Барр, аденовірус. На рівні клубочкового мезангію також були виявлені антигени бактерії Haemophilus parainfluenza. Антигени золотистого стафілокока були виявлені в клубочках у 68,1% ниркової біопсії у пацієнтів з IgA-нефропатією.
патогенез
Нефропатія IgA - це захворювання з імунними комплексами. Часто було показано, що циркулюючі імунні комплекси з IgA пов’язані з комплексами Ig G. На алотрансплантатах спостерігали рецидив IgA, а про зникнення імунних комплексів свідчить трансплантація нирки з відкладеннями IgA у пацієнта без IgA-нефропатії. Всі ці клінічні спостереження підтверджують тезу про те, що IgA-нефропатія є системним захворюванням.
IgA має два підкласи: IgA1 та IgA2. IgA1 становить 90% IgA і в основному виробляється в кістковому мозку, тоді як IgA2 виробляється в слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту та дихальних шляхів. В ниркових клубочках переважають відкладення IgA1.
Кілька досліджень показали патогенну роль альтернативного шляху комплементу в IgA-нефропатії. Доказом є існування компонента С3 комплементу на гломерулярному рівні.
Хоча в більшості випадків нефропатії IgA спостерігається активація комплементу, прямих доказів активації комплементу комплексами IgA немає.
Пошкодження клубочків
Ниркові відкладення IgA1 ініціюють продукцію цитокінів та факторів росту нирковими клітинами та клітинами кровообігу, викликаючи проліферацію мезангіальних клітин та відкладення позаклітинного матриксу.
Окрім підвищеного титру IgA, у сироватці крові виявляли аутоантитіла (ревматоїдний фактор, антинуклеарні антитіла, антиколагенові антитіла).
Дослідження показали, що мезангіальна проліферація з Ig A нефропатії зумовлена місцевим вивільненням цитокінів, інтерлейкіну-1, інтерлейкіну-6, фактором некрозу пухлини (TNF), PDGF, фактором проникності судин та проліферацією ендотелію. є факторами запального процесу, внаслідок якого клітини подоцитів руйнуються.
Ураження клубочків і протеїнурія корелюють зі ступенем руйнування подоцитів. Знищення подоцитів викликає гломерулосклероз.
Тубуло-інтерстиціальне ураження
Запальний інфільтрат виявляється також на тубуло-інтерстиціальному рівні, де він також спричинює пошкодження та викликає нирковий фіброз.
Протеїнурія є головним стимулом для активації канальцевих епітеліальних клітин та для хемотактизму імунокомпетентного інфільтрату. Альбумін також є важливим стимулятором експресії канальцевого інтерлейкіну-8. Активація комплементу в проксимальних канальцях передбачає прозапальний статус з інтерстиціальними та канальцевими ураженнями та вторинною протеїнурією.
Остаточними маркерами гломерулосклерозу є гломерулосклероз, тубуло-інтерстиціальний фіброз, запальний інфільтрат та втрата ниркової паренхіми, що характеризується канальцевою атрофією, втратою капілярів та руйнуванням подоцитів.
Ознаки та симптоми
Клінічні прояви при нефропатії Ig A відрізняються від випадку до випадку. Деякі пацієнти протікають безсимптомно із пов'язаними мікроскопічними гематурією та протеїнурією. У інших пацієнтів спостерігаються періодичні епізоди макроскопічної гематурії. Є також пацієнти, у яких спостерігається гострий нефритичний синдром, рідше - ниркова недостатність.
Макроскопічна гематурія виникає у зв'язку з інфекцією верхніх дихальних шляхів і рідше виникає у зв'язку з інфекціями слизової оболонки шлунково-кишкового тракту або слизової пазухи, що включає такі прояви, як синусит або діарея. Епізоди макроскопічної гематурії іноді пов’язані з болем у спині. Інтервал між ініціюючою інфекцією та появою гематурії становить 1-2 дні порівняно з постінфекційним гломерулонефритом, який з’являється на 1-2 тижні. У багатьох пацієнтів повторюються епізоди макроскопічної гематурії, які різняться залежно від збудника інфекції. Частота макроскопічної гематурії нижча у дорослих.
У безсимптомних пацієнтів мікроскопічна гематурія та протеїнурія присутні і є стійкими. Артеріальний тиск і робота нирок на початку є нормальними.
Найбільше страждають пацієнти, які на початку мають нефротичний або нефритичний синдром. Центральним симптомом є макроскопічна гематурія. Гіпертонія в деяких випадках є поширеною і помірно вираженою. Нефротичний набряк реєструється у 10% випадків. Гостра ниркова недостатність іноді пов’язана з макроскопічною гематурією і є оборотною. Також повідомлялося про важкі випадки швидкої еволюції.
Діагностичний
Лабораторні дослідження
Рівень Ig A в сироватці крові підвищений у 30-50% випадків нефропатії Ig A. Ось чому вимірювання IgA має мало значення для діагностики. Компоненти комплементу в сироватці крові зазвичай є нормальними, але рівні С3 слід вимірювати регулярно, якщо пацієнт приходить на дослідження після першого епізоду гематурії, щоб виключити діагноз постінфекційного гломерулонефриту або мембранопроліферативного гломерулонефриту.
Також титр антистрептококових антитіл (ASLO) слід проводити після першого епізоду гематурії.
Для оцінки функції нирок визначається рутинний креатинін; також може бути визначена фракція клубочкової фільтрації. За наявності протеїнурії слід оцінити. Протеїнемія вимірюється за наявністю протеїнурії.
Лікування
Риб’ячий жир з омега-3 жирними кислотами
Антикоагулянт, антиагрегант
Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (інгібітори АПФ) та блокатори рецепторів ангіотензину II
кортикотерапія
імунодепресанти
Застосування цих препаратів недостатньо вивчено. Застосовуються такі лікарські засоби, як циклофосфамід та мікофенолат мофетил. Мета-аналіз показує переваги використання імунодепресивної терапії в поєднанні з кортикостероїдною терапією.
Рандомізоване дослідження в Японії у дітей з нефропатією IgA з дифузною мезангіальною проліферацією показало, що після двох років лікування преднізолом, азатіоприном, антикоагулянтами та дипіридамолом пошкодження нирок, спричинені запальним процесом, та прогресування захворювання значно зменшуються.
Еволюція та прогноз
У дорослих може розвинутися ниркова недостатність у пропорції 30-35% після 20 років захворювання. Поганими прогностичними факторами є: стійкість артеріальної гіпертензії, персистенція протеїнурії та знижена швидкість клубочкової фільтрації при постановці діагнозу.
У дітей кілька досліджень показали, що ступінь протеїнурії корелює з тяжкістю ураження клубочків. Важлива протеїнурія на момент біопсії демонструє стриману еволюцію. Легка або відсутня протеїнурія на момент біопсії пов’язана зі сприятливим прогнозом.
Наступні гістопатологічні елементи пов’язані із зарезервованим прогнозом: дифузна мезангіальна проліферація, велика кількість уражених склерозом клубочків, ураження тубуло-інтерстиціалом, наявність субепітеліальних відкладень в електродензаторі та ураження базальної мембрани клубочка.
Рання діагностика та лікування, що відповідають ступеню тяжкості, корелюють з хорошим прогнозом.