Індукована амоксициліном еритродермія та клавуланова кислота рідкісний випадок загрозливого дерматозу
Індукована амоксициліном та клавулановою кислотою еритродермія: рідкісний випадок, що загрожує життю дерматозу
Вперше опубліковано: 15 січня 2016 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
Анотація
Резюме
Еритродермія (ексфоліативний дерматит або синдром "червоного чоловіка") - рідкісне захворювання, що загрожує життю, що характеризується генералізованою еритемою та десквамацією, яке поширюється на понад 90% поверхні тіла і може мати різні причини (1). Описано дві стадії, гостру та хронічну. У гострій та підгострій фазі симптоми швидко настають, з’являється генералізована еритема та дрібні лусочки. У хронічній фазі шкіра потовщується, лущення продовжується і стає пластинчастим (2). Щорічна захворюваність оцінюється в 1-2 випадки на 100 000 пацієнтів (3). У 50% випадків еритродермія може виникати вторинно в порівнянні з вже наявними захворюваннями. У порядку частоти ми згадуємо псоріаз, атопічний дерматит, побічні ефекти після прийому препарату, злоякісні системні захворювання (шкірна Т-лімфома), алергічний контактний дерматит та пітниця рубра піларіс. Близько чверті пацієнтів не мають ідентифікованої причини, у них діагностується ідіопатична еритродермія (2) .
Вік початку, як правило, більше 50 років. У дітей ексфоліативний дерматит виникає вторинно по відношенню до пітниці rubra pilaris або атопічного дерматиту. Частота захворюваності у чоловіків удвічі більша, ніж у жінок, а також частіше зустрічається у людей похилого віку, ніж у молодих людей (4) .
Клінічно шкіра червона, товста і луската. Дерматит рівномірний і охоплює всю поверхню тіла. Диференціальний діагноз також включає pityriasis rubra pilaris, який також описує ділянки здорової шкіри. Потовщення шкіри може призвести до утворення перебільшених шкірних складок. Луска може бути тонкою, ледь помітною або товстою, пластинчастою. Це пов’язано з лихоманкою, зміненим загальним станом, ознобом та генералізованою лімфаденопатією (6) .
При еритродермії найчастіше уражаються пальми та рослини з масивним гіперкератозом, на відміну від pityriasis rubra pilaris, синдрому Сезарі та псоріазу, при якому проводиться диференціальний діагноз, де також описані тріщини (7). Волосся може мати телогеновий вилив, навіть облисіння. Пахіоніхія та оніхоліз можуть виникати на рівні нігтів. Як правило, слизові оболонки не уражаються.
При хронічному ексфоліативному дерматиті у афроамериканських пацієнтів може спостерігатися гіперпігментація або нерівномірна втрата пігменту (8) .
Захворювання починається з еритеми та ексудату в згинах, переходячи до генералізованого масштабування. Пацієнт може скаржитися на лихоманку, свербіж, втому, слабкість, анорексію, втрату ваги, озноб. Клінічно можуть спостерігатися лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, набряки обличчя та нижніх кінцівок та переохолодження (2) .
Поява симптомів є важливим для оцінки різної етіології ексфоліативного дерматиту. Первинні шкірні захворювання мають повільніший розвиток, тоді як реакції після прийому препаратів раптово настають і мають швидке вирішення. Винятками з вищезазначеного правила є протисудомні засоби, антибіотики та алопуринол, при яких реакції гіперчутливості виникають приблизно через 10-30 днів після початку лікування і можуть прогресувати навіть після виведення збудника (9) .
Лабораторні дослідження виявляють гіпоальбумінемію, підвищення гамма-глобуліну, гідроелектролітичний дисбаланс та збільшення реагентів гострої фази, лейкоцитоз. Бажано проводити посів бактерій на шкірі, щоб виключити вторинне зараження золотистим стафілококом та посіви крові, щоб виключити сепсис (4) .
Гістопатологічне дослідження варіюється залежно від основної причини. Можна спостерігати паракератоз, між- та внутрішньоклітинний набряк, акантоз та подовження внутрішньошкірних інвагінацій. Також описано наявність хронічного запального інфільтрату та набряків шкіри (10) .
Ряд дерматозів, що мають шкірні прояви, подібні до еритродермії, включені до диференціальної діагностики. Таким чином, еритематозні ураження можуть бути при псоріазі, червонувато-жовті при pityriasis rubra pilaris, типові зміни нігтів можуть бути виділені при псоріазі, ліхенізації, ерозіях та екскоріаціях при атопічному дерматиті та екземі, долонному кіперкератозі з тріщинами шкірної Т-лімфоми, гіперкератоз шкіри голови, що супроводжується облисінням при шкірній лімфомі та без облисіння при псоріазі (4) .
Еволюція та прогноз залежать від основної причини (2). Незважаючи на постійні зусилля щодо підтримання життєво важливих функцій, пацієнти мають підвищений ризик смерті від інфекцій або серцевої недостатності з високим потоком. Ексфоліативний дерматит може призвести до летального результату, особливо серед молоді та людей похилого віку. За останні 50 років повідомлялося про різні показники смертності - від 3,73% до 63% (7,8,11). Пізніші дослідження показали вищі показники смертності у пацієнтів з важкими лікарськими реакціями, лімфопроліферативними злоякісними пухлинами та ідіопатичною еритродермією (8) .
Управління пацієнтами може бути актуальним шляхом введення вологих компресів, дерматокортикоїдів з низькою ефективністю та пом’якшувальних засобів. Системне лікування включає пероральні глюкокортикоїди для індукції ремісії, седативні та неседативні антигістамінні препарати та антибіотики у разі вторинної інфекції. Місцеве та системне лікування застосовується залежно від основної причини. Життєво важливе значення має забезпечення серцевої функції в умовах вираженої периферичної вазодилатації, гідроелектролітичного балансу та введення альбуміну (12,13). .
Представляємо випадок пацієнта 66-ти років, відомого вульгарним псоріазом, протягом декількох років у стадії ремісії з хронічною венозною недостатністю та варикозною виразкою, який у січні 2016 року представив Дерматовенерологічному відділенню Клінічної лікарні для інфекційних та тропічних хвороб Лікар. Віктор Бебе ”, звинувачуючи у появі генералізованої еритеми з гострим встановленням та лущенням, яка з’явилася приблизно 3 дні, супроводжуючись сильним свербінням. Симптоми почалися після введення пеніцилінів, асоційованих з інгібітором b-лактамази, після стоматологічної процедури щодо зубного абсцесу.
При надходженні клінічний огляд виявляє змінений загальний стан, невідчутну поверхневу систему гангліїв, збалансованого легеневого та серцево-судинного пацієнта.
Дерматологічне клінічне обстеження виявило наявність генералізованої висипки еритематозно-сквамозної (фігура 1), великої, нерівномірної, що вражає шкіру голови, обличчя (фігура 2), передню і задню грудну клітку, передню і задню частину живота, верхні та нижні кінцівки, долоні та підошви. Найбільш виражена еритема та десквамація були розташовані на поперековому рівні (фігура 3) та зонах згинання. Сверблячі бляшки вперше з’явилися в грудях і нижніх кінцівках, поширюючись і вражаючи все тіло за кілька днів. Не виявлено жодної алопеції, поверхневої аденопатії та гепатоспленомегалії. Поразки супроводжувалися ознобом та зміною загального стану.
У пацієнта в анамнезі є принаймні один епізод алергії на амоксицилін. Гередоколадальні попередники негативно впливають на подібні події та інші дерматологічні захворювання. Лабораторні дослідження неспецифічні і показують лімфоцитоз і тромбоцитоз, а також підвищену ШОЕ. Сечовина та креатинін знаходяться в межах норми, а АЛТ трохи підвищений.
Початкове лікування еритродермії включає системні кортикостероїди, пероральні антигістамінні препарати (протисвербіжний та седативний ефект), гідроелектролітичне та харчове збалансування, заходи місцевого догляду, вологі компреси, пом’якшувальні засоби та дерматокортикоїди.
Пацієнта виписують через 13 днів зі значним поліпшенням симптомів (рисунок 4, рисунок 5), оголошуючи вилікуваним.
Встановити основну причину еритродермії важко досягти. У більшості пацієнтів в анамнезі є псоріаз, атопічний дерматит, лікарські реакції або шкірна Т-клітинна лімфома (11). Раніше існуючий дерматоз може бути єдиною виявленою причиною еритродермії у дорослих (12). Псоріатична еритродермія може виникнути у зв'язку з припиненням місцевих та системних глюкокортикоїдів, використанням антималярійних препаратів або літію, опіками фототерапії, інфекціями або системними захворюваннями (13) .
Збільшення частоти ексфоліативного дерматиту пов’язане з одночасним введенням декількох препаратів, яким пацієнт раніше не піддавався (13). У пацієнтів з висипом, кропив'янкою або ліхеноїдом може розвинутися ексфоліативний дерматит, частіше після прийому антибіотиків, блокаторів кальцієвих каналів, протиепілептичних та гіпотензивних препаратів та препаратів для місцевого застосування (13). Повідомлялося про випадок важкого ексфоліативного дерматиту після введення інгібіторів протонної помпи (14). У ВІЛ-позитивних пацієнтів найпоширенішою причиною еритродермії є протитуберкульозний препарат (8) .
Еритродермія може бути шкірним проявом злоякісних утворень приблизно в 1% випадків (15). Ретикулоендотеліальне новоутворення, а також злоякісні вісцеральні захворювання або захворювання судин можуть проявлятися еритродермією. Подібні випадки реєструвались у пацієнтів з раком гортані, щитовидної залози, легенів, стравоходу, шлунка, товстої кишки та простати. Mycosis fungoides може прогресувати або супроводжувати Т-клітинну шкірну лімфому (16). Імунофенотипування може бути корисним для розмежування злоякісної та доброякісної еритродермії, оскільки клінічна картина недостатня (17) .
Механізм еритродермії досі нез'ясований. Молекули адгезії відіграють ключову роль у взаємодії між лейкоцитами та ендотелієм. При ексфоліативному дерматиті уражаються зв’язки між ендотеліальними клітинами з появою запального лімфоцитарного та моноцитарного інфільтрату. Підвищена експресія молекул адгезії (VCAM-1, ICAM-1, E-селектин та P-селектин) стимулює запалення в дермі, що призводить до епідермальної проліферації (18). Складна взаємодія між цитокінами та молекулами адгезії збільшує швидкість епідермального обороту з подальшим збільшенням швидкості мітотизму (19). Збільшується кількість статевих клітин, а час проходження кератиноцитів в епідерміс низький, що призводить до втрати поверхневого клітинного матеріалу (18) .
Побічні реакції на антибіотики можуть викликати серйозні проблеми в медичній практиці. Вони можуть бути обумовлені токсичністю препарату або загостренням імунної відповіді на препарат, що проявляється як негайна (опосередкована IgE) або уповільнена (не опосередкована IgE або Т-лімфоцитами) реакція гіперчутливості, що виникає через години або дні після прийому препарату (20) .
Пеніциліни належать до групи b -лактамічних антибіотиків. Цей клас включає пеніцилін та похідні пеніциліну (ампіцилін, амоксицилін), а також цефалоспорини, монобактами та карбапенеми. За аналогією з іншими гаптенами, здатність будь-якого препарату індукувати імунну відповідь залежить від його реактивності з певними білками. B -лактамічне кільце є мішенню для нуклеофільної атаки вільних аміногруп білків, що призводить до пенициллоильной конфігурації, яка є основним фактором, що визначає пеніциліноспецифічні імуноглобуліни, а також Т-клітини. з цистиновими залишками білків і називаються незначними антигенними детермінантами. Вони можуть допомогти викликати IgE-опосередковані алергічні реакції (21) .
Імунно-опосередковані алергічні реакції на амоксицилін класифікуються як негайні (виникають протягом перших 30-60 хвилин прийому всередину) та уповільнені (виникають більше ніж через одну годину після прийому) (1,9). Негайні реакції можуть різнитися за ступенем тяжкості, від обмежених висипань (кропив'янка, набряк Квінке) до системних реакцій або гіпотонії (анафілаксія) (9). Затримка реакцій може зайняти кілька днів (22). Найчастіше вони помірні за інтенсивністю, самообмежуються, у вигляді макуло-папульозного висипу або кропив’янки (9). Він рідко проявляється як ексфоліативний дерматит, гострий генералізований екзантематозний пустульоз, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз та лікарська реакція з еозинофілією та системними симптомами (синдром DRESS) (1,24) .
Управління алергією на антибіотики включає проведення детальної історії хвороби та визначення причинного антибіотика, а також проведення алергологічних досліджень in vivo та in vitro. У випадку пацієнта, представленого вище, після відміни антибіотика симптоми значно покращились приблизно через тиждень. Швидке полегшення уражень після введення протиалергічного лікування та анамнезу пацієнтом алергічного амоксициліну додатково підтверджують діагноз еритродермії, спричиненої амоксициліном (23). Враховуючи змінений загальний стан пацієнта, який терміново вимагав лікування, та значну особисту історію пацієнта, алергологічних тестів на інкримінований препарат не проводили.
Існують дослідження, що повідомляють про перехресну реактивність пеніцилінів та цефалоспоринів близько 10% у людей з відомою алергією на пеніцилін в анамнезі. Однак новіші дослідження вказують на нижчий рівень реакційної здатності між цими двома препаратами (25-27). Найбільший ризик є у цефалоспоринів першого покоління (мають той самий тип змінної ланцюга R, що і пеніциліни) (24). перехресна реактивність для цефалоспоринів другого (цефокситин) або третього покоління (цефтріаксон) незначна.
Важливим аспектом у випадку з пацієнтом, представленим вище, є диференціальний діагноз з псоріазом еритродермісу, у пацієнта з історією вульгарного псоріазу, для якого він пройшов період біологічної терапії. Еритродермічний псоріаз - важка форма псоріазу, яка важко піддається лікуванню. Це пов’язано зі збільшенням захворюваності та навіть смертності. Еритродермічний псоріаз може бути ускладненням вже існуючого псоріазу або може бути початковою формою псоріазу. У цьому випадку ураження шкіри не реагують на звичайне лікування (метотрексат, циклоспорин, пероральні ретиноїди, фототерапія та місцеві засоби) або пацієнти не переносять його застосування (23). Дерматологічне клінічне обстеження виявляє еритематозну, потовщену та лускату шкіру з вираженим лущенням на долонях та підошвах. У представленому випадку псоріаз був у стадії ремісії протягом декількох років, і пацієнт не мав і не представляє специфічної висипки для псоріазу в поточний період.
Еритродермія, як рідкісна та потенційно летальна реакція на введення амоксициліну, що супроводжується відміною збудника та наданням підтримуючих заходів, має сприятливий прогноз. Оскільки алергічні реакції на пеніцилін можуть призвести до летального результату, пеніцилін у осіб з алергією повинен обмежитися десенсибілізацією пацієнтів для тимчасового усунення опосередкованої IgE гіперчутливості, можливо, в службі ATI. Пацієнт, що страждає алергією на пеніцилін, може з часом втратити чутливість до пеніциліну і знову успішно лікуватися тим самим препаратом .
Індукована ліками еритродермія є рідкісним, але потенційно смертельним захворюванням. Оперативна діагностика, швидка госпіталізація, агресивне лікування, харчова та гідроелектролітична підтримка, а також боротьба з інфекцією є важливими елементами для зменшення захворюваності та смертності, відновлення завершено.
Амоксицилін - це загальнопризначений антибіотик, який може викликати негайні або уповільнені алергічні реакції у всіх вікових групах. Важливо, щоб побічні ефекти препарату були відомі як пацієнтові, так і лікареві, а також про те, що про будь-який анамнез в анамнезі повідомляється лікуючому лікарю. n
Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.