Іннервація верхньої кінцівки
Якщо у пацієнта болять верхні або нижні кінцівки, а клінічне обстеження показує, що біль іррадіює в хребет (наприклад, травма хребта, плечове сплетення, шийний спондильоз тощо), то дерматоми та міотоми обстежують на предмет інформація про пошкодження спинного мозку.
Дерматоми: це частина шкіри, іннервована одним спинномозковим нервом; є 8 шийних спинномозкових нервів (C1-C8), 12 грудних нервів (T1-T12), 5 поперекових та 5 крижових, всі ці нерви передають відчуття (включаючи біль) з певної ділянки шкіри в кору головного мозку. Середній (середній палець) іннервується C7. Великі пальці, вказівний і передня половина передпліччя С6. Кільце, мізинець і невелика частина передпліччя від С8. Медіальна грань передпліччя Т1. Бічна частина плеча C5 та медіальна частина плюс частина грудного T2.
міотомія: - моторний еквівалент дерматоми; група м’язів, що іннервуються руховими волокнами одного нерва. Зазвичай дві нервові гілки викликають рух суглоба в одному напрямку, а дві інші гілки в іншому напрямку (наприклад, у лікті, C5.6 відповідає за згинання, а C7.8 - за розгинання). На рівні дистальних та проксимальних суглобів чотири спинномозкові сегменти діють по-різному, причому один більш-менш, наступним чином: плече контролюється С4,5,6,7, а викрадення руки опосередковується С5, а аддукція - С6,7. На зап'ястковому суглобі C6.7 контролює як долонне згинання, так і дорсофлексію. Згинання та розгинання пальців контролюються за C7.8. Пронація та супінація кулака контролюються С6.
Типи уражень плечового сплетення:
Травми безперервності: більше половини (тракція є найпоширенішою причиною, нервовий шлях уражений між міжхребцевим отвором і ключично-грудною фасцією). Поразка відновлюється зі швидкістю 1 мм на добу.
Травми з розривом нервового корінця: лише операція може надати шанс на одужання.
Повні травми при відриві: нерв відривається від стовбура і хірургічне відновлення неможливе.
Часткові пошкодження при відриві: рідко, задній корінь позбавлений, таким чином з’являються парадокси (м’язовий параліч із збереженням сенсорної гілки).
При паралічі Ерба, який вражає верхню частину тулуба плечового сплетення, рука утримується в характерному положенні: кулак згинається і пронатується, пальці згинаються, лікоть витягується, плече повертається всередину.
При паралічі Клумпке паралізовані внутрішні м’язи (група гіпотенарів та тенорів) паралізуються, і в руці жебрака виникає деформація. Сенсорна втрата на медіальній стороні передпліччя та кулака. У багатьох випадках це пов'язано з синдромом Горнера. У 38% пацієнтів, які отримують променеву терапію раку молочної залози, розвивається брахіальна нейропатія.
Гострі травматичні пошкодження плечового сплетення при загальних ДТП (мотоциклісти). Рука висить млявою.
Щоб визначити, який сегмент уражений, перевірте активні рухи (плече, лікоть, кулак, пальці), потім перевірте дерматоми. Втрата чутливості шукається над ключицею, ця область зазвичай іннервується C3.4 (якщо ця область уражена, це означає, що травма досить важка і має поганий прогноз). Потім перевірте С5 (пацієнт кладе руки на стегна і чинить опір, коли екзаменатор штовхає лікоть вперед) і скорочення ромбоподібних м’язів.
Огляд периферичних нервів верхньої кінцівки: пахвовий нерв (циркумфлекс), С5, С6; пошкодження, як правило, відбувається після вивиху лопаточно-плечової кістки або переломів зі зміщенням в проксимальній частині плечової кістки.
Пахвовий нерв: пацієнт повинен підняти руку, стежити за скороченнями на рівні дельтоподібного м’яза; сенсорні втрати контролюються на рівні «емблеми плеча» (у разі сильних травм, таких як вивих лопатки, через біль досить складно перевірити рухи м’язів; тестуються лише сенсорні гілки).
Променевий нерв (задній багажник) C5,6,7,8 (T1):
-руховий розподіл: у верхній частині руки променевий нерв іннервує трицепс; на передній грані ліктя він обслуговує плечопроменевий, плечовий, довгий розгинач зап’ястя і частину супінатора; в тунелі супінатора задня гілка променевої іннервує решту супінатора (ураження з цим розташуванням створюють запалення); після виходу з супінатора, під ліктем, променева іннервує загальний розгинач пальців, вказівний палець, ліктьовий розгинач зап’ястя, довгий викрадач великого пальця і довгий і короткий розгинач великого пальця.
-сенсорний розподіл: кінцева частина променевого нерва (поверхневий променевий) іннервує променеву задню частину кисті; задня шкірна гілка променевої іннервує значну частину руки (заднє обличчя) і все передпліччя (заднє обличчя).
Дослідження променевого нерва: його проводять, якщо передпліччя впало, якщо в передпліччі або в трицепсі є атрофія м’язів. Розгиначі, супінатори, брахіорадіальні, трицепси тестуються по черзі. Сенсорні втрати перевіряються в області, що іннервується променевим нервом.
Ліктьовий нерв C8, T1:
–Розподіл мотора: на рівні передпліччя іннервує ліктьовий м’яз-згинач зап’ястя, половину м’яза глибокого згинача пальців, а на рівні кисті - гіпотенор, міжкісткові м’язи та аддуктор великого пальця
–Сенсорний розподіл: на рівні кисті (половина кільця і мізинця, половина долоні, як на спинному обличчі, так і на долоні).
Загальні стани: синдром ліктьового тунелю (на рівні нервового проходу між сітчастою кісткою і гачковим кістковим гачком), на рівні кулака (професійна травма), дистальний ліктьовий суглоб (стиснення при проходженні між двома кінцями або згиначем ліктьового згину карпа) рівень медіального епіконділу плечової кістки в плечовому сплетенні в результаті травми.
Звідси випливає наявність мимовільного викрадення мізинця, гіпотенузи, виразок на шкірі в цій області (лак для нігтів, загалом трофічні зміни). Ліктьовий нерв обслуговує міжкісткові м’язи, тому будь-яка втрата м’язів на цьому рівні повинна контролюватися. Існування вальгусного кубіту, м’язової атрофії на медіальній частині передпліччя.
Лікоть згинається і розгинається внаслідок аномальної рухливості; нерв пальпується по всій його траєкторії. Пацієнта просять потримати шматок картону між мізинцем і кільцем. Пацієнт повинен протистояти пасивному аддукційному руху, що здійснюється екзаменатором на мізинці в розширенні. Поліцейський викрадач тестується (пацієнт повинен тримати аркуш паперу між міліцією та боком вказівного пальця, поки екзаменатор намагається витягнути його). Будь-яка втрата чутливості на цьому рівні досліджується.
Серединний нерв (бічна та медіальна гілка) C5,6,7,8; T1:
-руховий розподіл: кисть (ніжні м’язи та дві бічні м’язи попереку), передпліччя (довгий м’яз-згинач великого пальця, половина глибокого згинача пальців, квадратний пронаторний м’яз), біля ліктя (поверхневий м’яз-згинач пальців, довгий долонний і круглий пронатор).
-сенсорний розподіл: спостерігається наявність варіації в областях, що обслуговуються серединним та променевим нервом. Обслуговувані ділянки: зап’ястковий тунель, зап’ястя, ліктьова складка, на передпліччі (передній міжкістковий нерв), дистальний лікть (на круглому м’язі пронатора).
Випробовується круглий м’яз пронатора, сила довгого м’яза-згинача великого пальця. Пацієнта просять зробити коло, з'єднавши великий палець вказівним пальцем і сильно натиснувши два пальці. Пацієнта просять схопити пальцем експерта великий і вказівний пальці. Положення нерва на «зап’ясті» визначається, потім його просять зігнути зап’ястя і спробувати його розтягнути, екзаменатор чинить опір. Обстежувач створює тиск пальпацією в зап’ястному каналі.