Інсуліном Компетентне здоров’я на iLive
Медичний експерт статті
Інсулін - найпоширеніша ендокринна пухлина підшлункової залози. Він становить 70-75% активних гормональних пухлин цього органу. Інсулін є ізольованим і множинним, в 1-5% випадків пухлина є компонентом множинного ендокринного аденоматозу. Може виникати в будь-якому віці, але частіше - у людей у віці від 40 до 60 років, з однаковою частотою у чоловіків і жінок. Поширені доброякісні пухлини (приблизно 90% випадків). Інсулінома може розташовуватися в будь-якій частині підшлункової залози. Близько 1% пацієнтів знаходиться позапанкреатично - в сальнику, стінках шлунка, дванадцятипалої кишки, воріт селезінки та інших областях. Розмір пухлини коливається від декількох міліметрів до 15 см у діаметрі, частіше представляє 1-2 см.
Більшість клітин пухлини - це В-клітини, але є також А-клітини, клітини без секреторних гранул, подібних до клітин вивідних проток. Злоякісна інсулінома може метастазувати в різні органи, але частіше в печінку.
Основними патогенетичними факторами інсуліноми є неконтрольоване вироблення та секреція інсуліну, незалежно від вмісту глюкози в крові (збільшення вироблення інсуліну клітинами пухлини та знижена здатність до депонування пептидного пропептиду). Гіпоглікемія гіперінсулінізму є результатом для більшості клінічних симптомів.
Разом з інсуліном клітини інсуліноми можуть вироблятися у великих кількостях та інші пептиди - глюкагон, РР.
Інсулінома - пухлина бета-клітин островів Лангерганса, що виділяє надмірну кількість інсуліну, що проявляється як комплекс гіпоглікемічних симптомів. У літературі ви можете зустріти такі назви захворювання: інсулін, гіпоглікемічна хвороба, органічна гіпоглікемія, синдром Гарріса, органічний гіперінсулінізм, секреція афмо-інсуліну. Поточний термін - це термін інсулінома. Секреція інсуліну описана у всіх вікових групах - від новонароджених до людей похилого віку, але частіше вражає найбільш здібних - від 30 до 55 років. Серед загальної кількості хворих дітей близько 5%.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Що викликає інсулін?
Одразу після відкриття інсуліну Бантінгом та Вестінгом у 1921 році симптоми його передозування стали відомі завдяки клінічному застосуванню комерційних препаратів у хворих на цукровий діабет. Це дозволило Гаррісу сформулювати концепцію спонтанної гіпоглікемії, спричиненої підвищеною секрецією цього гормону. Численні спроби виявити та лікувати плоди інсуліну в 1929 р., Коли Грем перший успішно видалив секрецію інсуліну пухлину, оскільки у світовій літературі є повідомлення про близько 2000 пацієнтів з функціонуючими бета-клітинними новоутвореннями.
Немає сумнівів, що симптоми інсуліноми пов'язані з її гормональною активністю. Гіперінсулінізм - головний патогенетичний механізм, від якого залежить весь комплекс симптомів захворювання. Постійна секреція інсуліну, не піддаючись фізіологічним механізмам регуляції гомеостазу по відношенню до глюкози, викликаючи гіпоглікемію, глікемія необхідна для нормальної роботи всіх органів і тканин, особливо мозку, кора використовує інтенсивніше, ніж будь-які інші органи. Функція мозку споживає близько 20% від загальної кількості глюкози, яка надходить в організм. Специфічна чутливість мозку до гіпоглікемії через те, що на відміну від майже всіх тканин організму не має вуглеводів запас мозку і не здатний використовувати як джерело циркулюючої енергії вільних жирних кислот. При припиненні прийому в кору головного мозку глюкози мозку протягом 5-7 хв в клітинах відбуваються незворотні зміни, тоді як відмираючі елементи є найбільш диференційованою корою.
При зниженні рівня глюкози до гіпоглікемії включаються механізми, включаючи глікогеноліз, глюконеогенез, мобілізацію вільних жирних кислот, кетогенез. У цих механізмах беруть участь в основному 4 гормони - норадреналін, глюкагон, кортизол і гормон росту. Мабуть, лише перший з них викликає клінічні прояви. Якщо реакція на гіпоглікемію з вивільненням норадреналіну настає швидко, у пацієнта з’являється слабкість, тремор, тахікардія, пітливість, занепокоєння та голод; Симптомами центральної нервової системи є запаморочення, головний біль, двоїння в очах, порушення поведінки, втрата свідомості. Коли гіпоглікемія розвивається поступово, тоді переважають зміни, пов'язані з центральною нервовою системою, і реактивна фаза (щодо норадреналіну) може бути відсутнім.
Симптоми інсуліну
Симптоми інсуліноми зазвичай включають у різному ступені обидві групи симптомів, але наявність нервово-психічних розладів та низький ступінь лікарів щодо захворювання часто призводить до того, що через діагностичні помилки пацієнтів з тривалою інсуліномою та безуспішно лікували найрізноманітніші діагнози. Помилковий діагноз ставиться у% пацієнтів з інсуліном.
Симптоми інсуліну зазвичай лікують з акцентом на симптомах гіпоглікемічних епізодів, хоча період вільного нападу із симптомами, що відображають шкідливий вплив хронічної гіпоглікемії на центральну нервову систему. Ці ураження складаються з дефіциту VII і XII пар черепно-мозкових нервів за центральним типом "; асиметрія сухожильних і надкісткових рефлексів. Іноді вдається виявити патологічні рефлекси Бабінського, Россолімо, Марінеску-Радовича. Деякі пацієнти мають симптоми пірамідної недостатності. Порушення верхньої нервової діяльності в інтеркальований період проявляється зниженням пам’яті та розумової працездатності, втратою професійних навичок, що часто змушує пацієнтів займатися менш кваліфікованою роботою.
Помилковий діагноз у пацієнтів з інсуліном
Порушення мозкового кровообігу
Залишкові явища нейроінфекцій
Період гострої гіпоглікемії є результатом переривання дії протилежних факторів та адаптаційних властивостей центральної нервової системи. Найчастіше напад розвивається рано вранці, що пов’язано з великою перервою (ніч) у їжі. Зазвичай пацієнти не можуть «прокинутися». Це вже не сон, а порушення свідомості різної глибини, що замінює його. Тривалий час вони залишаються дезорієнтованими, виробляють зайві повторювані рухи, односкладові відповідають на найпростіші запитання. Спостережувані у цих пацієнтів епілептиформні напади відрізняються від фактично більшої тривалості, напади хороформу, гіперкінези, рясні нейровегетативні симптоми. Незважаючи на тривалий перебіг захворювання, у пацієнтів не спостерігається характерних змін особистості, описаних при епілепсії.
Часто гіпоглікемічні розлади у хворих на інсулін проявляються нападами психомоторного збудження: певний сором, щось кричать, погрожують комусь; інші - співають, танцюють, по суті не відповідають на запитання, створюють враження сп’янілого. Іноді гіпоглікемія інсуліну може виявляти стан мрії: пацієнти залишають або йдуть у невизначеному напрямку, а потім не можуть пояснити, як вони туди потрапили. Деякі діють асоціально - одужують за першої необхідності, вступають у різні невмотивовані конфлікти, можуть платити за гроші замість грошей предметами. Прогресування нападу часто призводить до глибокого порушення свідомості, з якого пацієнти виводяться шляхом внутрішньовенної інфузії розчину глюкози. Якщо допомога не пропонується, гіпоглікемічний напад може тривати від кількох годин до кількох днів. Про характер нападу пацієнти сказати не можуть, оскільки не пам'ятають, що сталося - ретроградна амнезія.
Гіпоглікемія інсуліну розвивається натщесерце. Симптоми підступні і можуть нагадувати різні психіатричні та неврологічні розлади. Побічні ефекти ЦНС включають головний біль, сплутаність свідомості, галюцинації, м’язову слабкість, параліч, атаксію, зміни особистості та, можливо, з втратою ІРВ прогресування свідомості, напади та кома. Симптоми Вегетативна частина нервової системи (запаморочення, слабкість, тремор, серцебиття, пітливість, голод, підвищений апетит, нервозність) часто відсутня.
Де болить?
Що вас турбує?
Діагностика інсуліноми
При діагностиці інсуліноми використовують функціональні тести. Широко застосовується для тестування натще протягом дня та з призначенням низькокалорійної дієти (з обмеженням вуглеводів та жирів) протягом 72 годин. У пацієнтів з інсуліномою розвиваються симптоми гіпоглікемії, але навіть за їх відсутності реєструються концентрації глюкози в крові протягом доби нижче 2,77 ммоль/л. Клітини інсуліну виробляють інсулін автономно, незалежно від рівня глюкози та інсуліну/глюкоза висока (через низький рівень цукру в крові та покращення інсуліну), що є патогномонічним. Точність діагностики тесту при майже 100% голодуванні.
Також використовується тест на придушення інсуліну. Введення екзогенного інсуліну індукує гіпоглікемічний стан. Зазвичай зниження рівня глюкози в крові, спричинене екзогенним інсуліном, призводить до пригнічення вивільнення ендогенного інсуліну та пептиду С. Клітини інсуліну продовжують виробляти гормон. Високий рівень пептиду С, непропорційний низькій концентрації глюкози, свідчить про наявність інсуліноми. Діагностичне значення тесту настільки ж високо, як і тесту натще. Відсутність цих зразків - у пацієнтів з інсуліном неможливо уникнути розвитку гіпоглікемії та нейроглюкопенії, які вимагають стаціонарних умов для своєї поведінки.
Інсулінопровокаційний тест спрямований на вивільнення ендогенного інсуліну шляхом внутрішньовенного введення глюкози (0,5 г/кг) або глюкагону (1 мг) або сахаропоніжаючих сульфонілсечовин (наприклад, толбутамід, у дозі 1 г). Але збільшення рівня сироваткового інсуліну у пацієнтів з інсуліном значно вище, ніж у здорових людей, лише у 60-80% випадків. Частота позитивного тесту для стимулювання вивільнення інсуліну значно збільшується при одночасному введенні глюкози та кальцію (5 мг/кг). Клітини інсуліну чутливіші до теплового подразнення, ніж звичайні В-клітини. Крім того, цей тест компенсує розвиток гіпоглікемії шляхом вливання глюкози.
Разом з визначенням натощакової сироваткової глюкози, інсуліну та С-пептиду в діагностиці інсуліноми може допомогти радіоімуноаналітичне дослідження проінсуліну. Однак гіперпроінсулінемія можлива не тільки у пацієнтів з органічним гіперінсулінізмом, але також у пацієнтів з уремією, цирозом печінки, гіпертиреозом, у пацієнтів, які приймали інсулін або гіпоглікемічні препарати, наприклад, з метою покінчити життя самогубством.
Диференційована гіпоглікемія спонтанного стану позапанкреатичного захворювання без гіперінсулінізму, наявність гіпофізарної та/або надниркової недостатності, важкі захворювання печінки (недостатнє вироблення глюкози), екстрапанкреатичні злоякісні пухлини, наприклад, від великої фібросаркоми (підвищене всмоктування глюкози та захворювання запасів глікогену (дефіцит ферментів) розлади ЦНС (недостатнє споживання вуглеводів). Діагностика клінічної допомоги та лабораторні дані, що спричинили кожну із зазначених груп захворювань. Розмежування застосовують для визначення інсуліноми імунореактивного інсуліну та С-пептиду в крові натще, разом із визначенням глюкози та проводять тести з внутрішньовенним введенням глюкози та кальцію. Гіперінсулінемія та позитивний тест інсулінопровокаційного характеру свідчитимуть на користь інсуліноми. Тести на голод і низькокалорійна дієта протипоказані в деяких випадках (наприклад, первинний або вторинний гіпокортикоїзм).
Він повинен провести диференціальний діагноз між органічною та токсичною гіпоглікемією (алкогольне та наркотичне введення сахаропоніжаючих інсуліну або похідних сульфонілсечовини). Алкогольна гіпоглікемія протікає без гіперінсулінемії. Екзогенні інсулінові або цукрознижуючі препарати призводять до підвищеного вмісту імунореактивного інсуліну в крові при нормальному або низькому рівні пептиду С, оскільки обидва пептиди виробляються в еквімолярних кількостях проінсуліну і потрапляють у кров.
При реактивній (постпрандіальній) формі гіперінсулінізму - високий вагусний тонус, діабет, пізній демпінг-синдром - рівень глюкози в спокої в нормі.
У немовлят і дітей раннього віку рідко зустрічається гіперплазія острівцевих клітин - незидіобластоз, який може бути причиною органічної гіпоглікемії (незидіобласти - епітеліальні клітини дрібних інсультів підшлункової залози, які роблять різницю в інсулінокомпетентних клітинах). У маленьких дітей неїдіобластоз, заснований на клінічних та лабораторних даних, не відрізняється від інсуліну.
[9], [10], [11]