Іпохондрія з відсутністю розуміння - варіант розвитку депресії з соматичними симптомами

Гіпокондрія з відсутністю розуміння - варіант розвитку депресії з соматичними симптомами

Вперше опубліковано: 29 листопада 2018 р

варіант

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

ДВА: 10.26416/Псіх.55.4.2018.2093

Анотація

Резюме

Іпохондрія характеризується постійним занепокоєнням або страхом перед можливістю виникнення одного або декількох серйозних захворювань, що загрожують життю. Це занепокоєння супроводжується катастрофічною інтерпретацією фізичних ознак, включаючи нормальні відчуття тіла, і проявляється у формі повторюваної та надмірної поведінки або неадаптивної поведінки, якої слід уникати у зв'язку зі здоров'ям. Занепокоєння чи страх не вирішують обґрунтованих побоювань щодо певного контексту і зберігаються, незважаючи на належне медичне обстеження та перестрахування (ВООЗ, 2018).

Остання версія МКБ-11 розглядає перекриття симптомів у іпохондріях із симптомами "тривожних розладів" (страх, надмірність у зв'язку з фізичними симптомами, поведінка, що дозволяє уникати) або з "обсесивно-компульсивним розладом та супутніми розладами" (перебільшені занепокоєння). та повторюваної поведінки), а також відмінності від "соматоформних розладів" (наявність соматичного симптому не характерна для розладу). Крім того, в МКБ-11 іпохондрія може супроводжуватися специфікатором "з поганим розумінням або без розуміння", який виражає марення у переконанні у існуванні хвороби, не приймаючи альтернативного пояснення фізичних проблем (ВООЗ, 2018), існуючої ситуації у випадку представлений.

C.T., 54 роки, із Сібіу, робітник за фахом, представився в психіатричній лікарні „Dr. Gh. Preda »з Сібіу при психомоторній тривожності, тривожності, пригніченому настрої, депресивних уявленнях про хворобу, безпорадності, низькій самооцінці, провині, соматичних звинуваченнях (головний біль, запаморочення,« стискання в грудях »,« вага при диханні »), безсоння, симптоми тривалістю близько 6 місяців.

Хвороба розпочалася під час консультації з відділенням невідкладної допомоги щодо респіраторних симптомів, тоді йому повідомили, що він страждає на дихальну недостатність і що в анамнезі він мав гострий інфаркт міокарда. Незважаючи на те, що він пройшов обстеження серця і в анамнезі мав серцевий напад, пацієнт засмутився після першої консультації, яка також була часом початку тривоги, пов’язаної із захворюванням, яка поступово погіршувалась і супроводжувалась симптомами депресії.

У цей час було обмеження регулярних занять із соціальною абстиненцією через появу симптомів депресивно-тривожних станів - а саме, генералізованої тривожності, агорафобії, клаустрофобії, соматичних проблем. Цей факт також вплинув на особисте життя пацієнта, оскільки визначав переривання його візитів до матері, в іншому населеному пункті, в умовах, в яких ці візити були необхідними, оскільки його мати хворіла і мала численні вади. Це призвело до почуття провини та подальшого загострення симптомів депресивно-тривожного стану.

Пацієнт двічі потрапляв до психіатричної служби, протягом усього цього періоду проходив лікування антидепресантами (есциталопрам 10 мг, кветіапін 300 мг/добу, клоназепам 0,5 мг/добу); симптоми не покращувались, а навпаки, погіршувались, саме тому пацієнт звернувся за новою консультацією для початку іншої терапії.

Пацієнт одружений, має двох дітей, живе зі своєю дружиною та двома дітьми в квартирі, переробленій під студію, загальною площею для чотирьох дорослих. Він працює у компанії понад 30 років, але напруженість виникла в останні місяці через зниження концентрації, ефективності та тривалу медичну відпустку.

Соматичне обстеження виявило куріння бронхіту, медичні умови, викликані попередніми консультаціями в екстреній службі, не підтвердились.

На психічному огляді пацієнт мав гіпомобільну імітацію, тривожний погляд, що виражав напружену напругу, жест був низьким, поза жорсткою, він мав скрипучий вигляд, ходив повільно, нерішуче, акуратно, педантично вдягався.

З когнітивної точки зору, пацієнт представив у площині сприйняття зменшення перцептивної площини з появою множинних соматичних звинувачень; глобальний гіпопротез з точки зору концентрації, рухливості, обсягу та розподільності та галузевий гіперпротез щодо депресивних уявлень, соматичні проблеми; існувала фіксаційна гіпомнезія через відсутність уваги до конкретної реальності; ідеаційний потік був повільним, зв’язним, але відзначався адгезивністю, зміст був переважно депресивним, з ідеями про недієздатність, низьку самооцінку, непотрібність, провину через зниження функціональності, проблеми з іпохондрією (дихальну, серцеву); операції думки були нормально розвиненими, середній інтелект.

У реєстрі афективності у пацієнта був депресивний настрій, генералізована тривога, нозофобія та зниження інтересу до регулярних занять.

Що стосується інструментально-виконавчих функцій, у пацієнта спостерігалася гіпобулія, добровільна активність все ще зберігалася, пацієнт працював, але професійна діяльність виконувалась із великими зусиллями через втому, розлади концентрації уваги та пам’яті та соматичні заряди, а домашньої діяльності бракувало. Він не брав участі в соціально-рекреаційних заходах, відчував соціальну непридатність, залишався лише вдома, спілкувався дуже мало, в тому числі з членами сім'ї, повідомляв лише те, що було необхідним у процесі роботи.

З точки зору інстинктивної поведінки та вегетативного життя, існувало низьке інстинктивне життя на всіх рівнях, а вегетативно - бунтівні розлади сну, стійкі до лікування, зниження апетиту при втраті ваги, зниження лібідо.

Психологічне обстеження, виявлене в тесті SCL-90 (Derogatis DR, 1977), має рівний бал депресивних, тривожних та соматичних симптомів, нав'язливо-компульсивні риси особистості; параклінічні дослідження не змінились із нормальними значеннями.

Позитивним діагнозом згідно з критеріями МКБ 10 (ВООЗ, 1992) був діагноз «Повторний великий депресивний розлад. Основний депресивний епізод із соматичними елементами ". Клінічна картина містила, приблизно рівною часткою, депресивні, тривожні та соматичні симптоми, а для встановлення діагнозу враховувалось існування загальних рамок феноменології депресії, в яку потрапляють інші симптоми.

Лікування включало фармакологічну терапію (СІЗЗС та подвійні антидепресанти окремо або в комбінації, а також кветіапін).

Хоча йому рекомендували пройти психологічну терапію, пацієнт не дотримувався цього показання. Під час госпіталізацій було проведено підтримуюче психотерапевтичне лікування, яке полягало у висвітленні та активізації стосунків, зробивши доступною силу, але також і біль, що виникає у стосунках, а також встановити контакт із життям, переживаючи траур і переживаючи радість. Особливе значення було надано ідеї провини, яка, за поширеністю, була на другому місці з точки зору роздумів про соматичні проблеми.

Еволюція не була сприятливою з точки зору його екзистенціальної та психіатричної ситуації. У психіатричній лікарні послідували численні госпіталізації, причому тривалий час госпіталізації пацієнт не міг адаптуватися до задовільного рівня в сім’ї. Зі звітів моєї дружини я дізнався, що пацієнт залишався в ліжку більшу частину дня, був дуже мало зайнятий домашніми справами і лише за її наполяганням багато курив, мало спілкувався з членами сім'ї і не спілкувався з кимось поза сім'єю. Водночас він відчував усе більшу провину, бо вже не був основним "стовпом" сім'ї, а навпаки, вважав себе для нього тягарем.

Соматичні звинувачення та тривога, яка їх супроводжувала, зберігалися, і він представив багато епізодів загострення, що вимагало госпіталізації, можливо, через існування негативних психосоціальних факторів у його житті. Через збільшення інтенсивності соматичних симптомів (біль у голові, грудях та животі), відсутність будь-якої критики об’єктивної обґрунтованості цих симптомів та помітне зниження добової функціональності діагноз було змінено на: «Іпохондрія - з відсутністю прозріння» ( ВООЗ, 2018). Диференціальний діагноз проводився переважно з рецидивуючим депресивним розладом, основним депресивним епізодом з психотичними елементами. Перший діагноз базувався на тому, що пацієнт, хоча і мав депресивний настрій, його ідея була зосереджена на стійкому соматичному дискомфорті, а також виявляла постійне уникнення дискусій, які висували його на перший план, і біль, спричинений напруженими сімейними стосунками.

З часом діагноз збагатився іншими діагнозами: «Куріння бронхіту. Есенціальна гіпертонія. Хвороблива хронічна ішемічна хвороба серця. Хронічний гастрит. Цервікартроз з вертебро-базилярною недостатністю кровообігу ”. Однак наявність цих станів не могла пояснити стійкість і підвищену інтенсивність соматичних симптомів, що супроводжувалися станом тривоги щодо існування серйозного соматичного захворювання, що аргументувало їх визначення як соматичних симптомів іпохондричного типу.

Фармакологічна терапія під час захворювання включала кілька антипсихотичних речовин (рисперидон 6 мг/добу, оланзапін 15 мг/добу, кветіапін 800 мг/добу) та антидепресанти (есциталопрам 10 мг/добу, дулоксетин 60 мг/добу, доксепін 100 мг/добу, міртазапін 30 мг/добу), а також анксіолітики, у різних дозах та комбінаціях та у різний час. Еволюція хвороби протягом тривалого часу була не зовсім хорошою, фармакологічне лікування мало в чому міг привести до поліпшення симптомів або до задовільного функціонування. Це було пов’язано з низькою реакцією на лікування, ймовірно, через активну та тривалу незалученість родичів до їхньої інтеграції в сім’ю та громаду, а також через відсутність психотерапії.

Завдяки втручанню змін у сімейних взаємовідносинах, спричинених збільшенням доходу, відбувся певний розпад страху у зв'язку з можливою інституціоналізацією, ініційованою сім'єю, і пацієнт зазнав поліпшення симптомів та поліпшення загальної роботи.

Перехід від невротичного до психотичного реєстру соматичних симптомів не є загальною еволюційною модальністю. У цьому випадку це, мабуть, було пов’язано з його екзистенційними умовами, які підтримували та посилювали депресію/тривогу в його житті. З огляду на те, що життя пацієнта почала дедалі більше позбавлятися емоційної підтримки з боку всіх членів сім'ї, за відсутності соціальної мережі та залишення роботи до виходу на пенсію, пацієнт не зміг опрацювати всі зазначені збитки та продовжував надмірно стурбований соматичними респіраторними та серцевими скаргами.

У своїх міркуваннях про іпохондрію Зігмунд Фрейд стверджує, що розвиток фізичних симптомів походить від несвідомих конфліктів - пригнічення та переміщення, які розглядалися як основа іпохондрії. У психодинамічній теорії іпохондрія була осмислена як захисний механізм від неприйнятного почуття низької самооцінки та почуття марності, неадекватності, дефіциту (McCranie, 1979). Набагато терпкіше відчувати, що з вашим тілом щось не так, ніж відчувати, що щось не так із вашим я.

Для виправлення несвідомих конфліктів, таких як агресія та ворожість до інших, фізичні симптоми служать для примирення людини з цими неприйнятними внутрішніми імпульсами. Симптоми іпохондрії служать для скасування почуття провини через відчувану агресію і виконують роль покарання себе (Lipsit, 2001).

Пацієнт надмірно звинувачує себе, багато живе в полі можливостей, особливо коли чує його критику. Його свідомість відзначається переважанням «можливого». Природно, що завжди все можливо, і ми завжди можемо у всьому бути винними. Але це не завжди відбувається лише з ним самим. Нема чого сказати, якщо люди роблять припущення і думають про різні можливості. У випадку депресії припущення про вину широко і широко поширене. Ось чому оброблена правдивість негативної ідеї провини, яка підтримує порочне коло депресії, з новими та новими припущеннями щодо вини (Laengle, 1987).

Люди з іпохондрією виражають свою негативну прихильність через фізичні симптоми, тому що "надання їм голосу" було б еквівалентно відмовлянню від власної особи, а також від осіб, які їх посилають (Valenstein, 1973). У літературі про соматизацію вказується, що дефіцит прихильності в дитячому віці є джерелом пізніших соматичних симптомів (Schmidt et al., 2002). Підвищена увага, яка приділяється фізичним симптомам, має дар змусити цих людей "любити свою хворобу" (Nunberg, Federn, 1974), хвороба завдяки такому транспонуванню виконує функцію "матері" до відчуваного страждання (Freud, 1952). Безпека, яку забезпечує прихильність до болю, є кращою перед невпевненістю, яку пропонує батьківська фігура (Milrod, 1972).

Збереження симптомів можна розуміти як економічний компроміс для пацієнта, оскільки симптоми забезпечують доступ до тих фахівців, які забезпечують комфорт (лікарів), уникаючи при цьому усвідомлення негативних емоцій або загрози відмови від інших. Вогнетривка до медичного перестрахування може бути зрозуміла як свідчення потреби людини з іпохондрією залишатися прив'язаним до фізичних симптомів і тим самим зберігати контроль над іншими або уникати страху перед розпадом тіла (Starcevic, 2001 ).

Ця амбівалентність бажання боятися етапу регресії - типу стосунків матері та дитини - може пояснити, чому пацієнти з іпохондрією описуються як здатні звернутися за допомогою, так і здатні звернутися за допомогою. відхилити допомогу.

Іпохондричний делірій може бути вираженням зміненого сприйняття функцій організму, отже, дизестезії на тлі деперсоналізації або збільшення уваги до тіла. З іншого боку, іпохондричний делірій вважається метафорою незрозумілого зміни досвіду пацієнта в цілому: відчуття підданості зовнішній атаці, провини, гріха, сорому, втрати самооцінки, деструктуризації особистості (Fuchs, 1992 ).