Ішемічна хвороба серця Виявлення ішемії є наріжним каменем діагностики

Flachskampf, Frank A .; Хагендорф, Андреас

Хоча немає сумнівів у значенні КТ у випадках сумнівів у кардіологічній візуалізації, її рутинне використання в базовій діагностиці ІХС на даний момент, як видається, не є дійсним для «сучасного» діагностичного шляху. Внесок у дискусію

Швидкий технічний розвиток візуалізації серця паралельно з вибуховим кількісним збільшенням діагностики та втручання катетерів змінили практику та структуру кардіології в Німеччині. Набагато важливішим є чітке визначення того, що є певним та гіпотетичним у діагностиці.

В останні роки висловлюється припущення, що у симптоматичних, стабільних хворих із підозрою на ішемічну хворобу серця (ІХС) неінвазивній коронарній ангіографії з використанням серцевої комп’ютерної томографії (КТ) слід відводити регулярне та центральне місце у прийнятті рішення про інвазивну діагностику та, при необхідності, реваскуляризацію. Цей орієнтований на морфологію діагностичний шлях (Dtsch Arztebl 2008; 105 [46]: A-2448) не може бути адекватно обгрунтований сучасним станом знань, як буде показано нижче.

Наступні основні питання виникають у стабільного пацієнта, у якого невідома ішемічна хвороба серця, який скаржиться на підозрілі симптоми, такі як стенокардія, задишка та/або аритмія:

Чи є симптоми, спричинені ІХС?
Високий ризик інфаркту міокарда або серцевої смерті?
Як слід лікувати ІХС - якщо така є - з метою покращення симптомів та оптимізації прогнозу, і перш за все, чи є показання для реваскуляризації (втручання або шунтування)?

Чинні на сьогодні вказівки (1, 2) передбачають класичну діагностику стресових тестів для пацієнтів, симптоми, вік та профіль ризику яких передбачають ІХС, але які не пропонують симптомів та сузір’їв ризику, готових до підручника - тих, у кого важка ІХС на основі їх анамнезу здаються майже певними. Ця початкова ситуація описується терміном "середня ймовірність тесту" на ІХС, що викликає ішемічні симптоми, що, як правило, оцінюється в десять - 90 відсотків.

У цих випадках керівні принципи передбачають вправу ЕКГ як стандартний тест. Слід застосовувати візуалізаційні стрес-тести, якщо ЕКГ стресу не має значення (у разі блокування лівого пучка пучка), пацієнт не може бути напружений в достатній мірі - до цільового пульсу - або ЕКГ стресу незрозуміла (графіка). Незалежно від обраного методу, в центрі уваги класичної діагностики є спроба викликати ішемію міокарда в умовах стресу і, таким чином, відповісти на згадані вище питання про існування, прогноз та варіанти лікування.

Чітко діагностована індуцибельна ішемія вказує на дуже високу ймовірність вираженої ІХС та пов'язана зі значно підвищеним ризиком інфаркту міокарда або серцевої смерті. Обидва вони широко та переконливо задокументовані. Усунення або зменшення індуцибельної ішемії міокарда (консервативна, інтервенційна чи хірургічна) покращує або усуває симптоми та покращує прогноз, особливо коли ішемія велика (3, 4).

Деякі групи пацієнтів не мають недоліків

Деякі дослідження - найвідомішим є дослідження COURAGE (5) - показали, однак, що певні групи пацієнтів з індуцибельною ішемією, які не є дуже обширними, не зазнають жодних недоліків у порівнянні з пацієнтами, які отримують інтервенційну терапію з дуже обережною консервативною терапією (яка також зменшує ішемію, наприклад бета-блокатори).

На відміну від чудово задокументованого значення "функціональних" доказів критичної ІХС, в даний час не існує достовірних даних, які б пов'язували симптоми або прогноз ІХС з певним ступенем коронарного стенозу, незалежно від доказів ішемії.

Динамічна значимість людського судинного стенозу

Експериментально стенози діаметром близько 50 відсотків зменшують коронарний резерв ураженої судини, так що при стресі може бути відносно зменшений кровотік. У пацієнта через різну морфологію стенозу (довжину), можливе дифузне ураження судин, одночасну мікроангіопатію та інші фактори, чітко визначену “значну” ступінь стенозу не можна визначити з упевненістю - якщо це не важкий стеноз.

Тому у випадку помірних стенозів "гемодинамічна значимість" залишається незрозумілою лише завдяки ангіографічній морфології. Відповідно, цю релевантність можна надійно оцінити лише за допомогою (неінвазивних) доказів ішемії або додаткових інвазивних тестів, таких як визначення фракційного запасу потоку. Доказ ішемії - а не доказ стенозу - таким чином представляє центральну точку діагностики ІХС.

Для виявлення ішемії можна вибрати різні методи, точність та прогностична значимість яких були ретельно вивчені та перевірені. Вправа ЕКГ - метод першого вибору, оскільки він недорогий, простий, доступний скрізь і порівняно безпечний. Недоліками є високі показники хибнопозитивних та помилково негативних результатів та відсутність ергометричної стійкості у багатьох пацієнтів (наприклад, проблеми колінного та тазостегнового суглобів).

Методи візуалізації явно перевершують ЕКГ вправи за своїм діагностичним значенням і, крім того, не залежать від достатньої ергометричної навантажувальної здатності. Зокрема, сцинтиграфія та стрес-ехокардіографія міокарда показали у дуже великої кількості пацієнтів, що негативний (непатологічний) результат такого обстеження пов'язаний із "жорстким" рівнем смертності від серцево-судинних подій або інфарктом міокарда нижче одного відсотка на рік, тоді як позитивний результат (поступово зростає із збільшенням і тяжкість ішемії) пов'язана з багаторазово вищим ризиком. На основі меншої кількості пацієнтів подібне прогностичне твердження також може бути продемонстровано для магнітно-резонансної томографії (стрес) (6).

Що є «сучасним» у діагностиці ІХС ?

У новому діагностичному шляху ІХС (DД, випуск 46/2008) (7) центральну роль відіграє інвазивна коронарна ангіографія із використанням КТ.

Це забезпечує КТ для пацієнтів із симптомами без раніше відомих ІХС, коли існує „середня” ймовірність тесту (від 10 до 90 відсотків) для значної ІХС. Рекомендується ЕКГ вправи, але КТ зберігається лише в тому випадку, якщо результати явно патологічні.

КТ, безсумнівно, є важливим і необхідним продовженням кардіологічної діагностики, має дуже хорошу, однорідну просторову роздільну здатність, що дозволяє виявляти атероматозні коронарні зміни, такі як кальцифікати та бляшки, з високим ступенем точності при виключенні коронарних стенозів (99 відсотків) (8). Задекларована мета цього "сучасного" діагностичного шляху полягає у використанні дуже високого негативного прогнозуючого значення КТ та позбавленні тих пацієнтів від інвазивної коронарної ангіографії, які не виявляють важких стенозів коронарних артерій у КТ. Низьке позитивне прогностичне значення, тобто точність передбачення КТ значного коронарного стенозу, тут не враховується.

В останньому великому опублікованому багатоцентровому дослідженні позитивне прогностичне значення 64-лінійної КТ для виявлення "значущого" коронарного стенозу в певному сегменті (як вимірюється подальшою інвазивною коронарною ангіографією) становило лише 46 відсотків (8), що відповідає "головам або хвостам" при киданні монети. Цьому відповідають обстеження, в ході яких КТ-коронарна діагностика та сцинтиграфія міокарда проводились одному і тому ж пацієнту. Лише близько половини всіх пацієнтів із “критичними” (> 50 відсотків діаметром) стенозами на КТ мали позитивні докази ішемії при перфузійній сцинтиграфії (9). Проте показання до реваскуляризації залежать від доказів індуцибельної (особливо екстенсивної) ішемії, а не від простої наявності артеріосклеротичних уражень. Останнє лише вказує на те, що слід вживати вторинних профілактичних заходів, таких як посилене встановлення факторів ризику. Немає доказів того, що усунення неішемізованого коронарного стенозу призводить до кращої якості життя або прогнозу.

Важливо також, що виключені значні стенози в КТ із значними витратами, витратами на опромінення та контрастну речовину та прийняттям значних показників хибнопозитивного діагнозу з відповідними подальшими обстеженнями. Практичні наслідки цього виключення в основному ідентичні наслідкам - належним чином здійснених та значущих - негативних доказів ішемії.

Зображення коронарних МРТ недостатньо надійне

Що стосується прогнозу, то на основі великих публікацій можна сказати, що візуалізаційний стрес-тест (стрес-ехокардіографія, сцинтиграфія міокарда, стрес-МРТ) без патологічних даних передбачає річну ймовірність "важких" несприятливих явищ (серцева смерть та інфаркт міокарда) значно нижче одного відсотка на рік (3, 6, 12).

Необхідно визнати аргумент, що залишився, що КТ може діагностувати ранні форми атеросклерозу (коронарних бляшок) до того, як вони стануть індукуючими ішемію, але обговорення важливості КТ для раннього виявлення безсимптомної ІХС стосується принципово іншого питання і вийде за рамки цієї статті.

До цього часу МРТ не була достатньо надійною для детальної морфологічної діагностики коронарних стенозів у широких сферах застосування. Однак він забезпечує чудову альтернативу класичним стрес-тестам, або шляхом вивчення регіональної перфузії (аденозиновий МРТ), або як класичний фармакологічний стрес-тест для спровокування збудливих порушень руху стінки (добутаміновий МРТ).

Стресове обстеження методом візуалізації

В даний час немає жодних причин відмовлятися від добре підтвердженої центральної ролі тестування фізичних навантажень у діагностиці безсимптомної ІХС з проміжною ймовірністю тестування. Він перевіряє, чи може бути спровокована ішемія, та надає інформацію про її ступінь. Найпростішою процедурою для цього залишається ЕКГ стресу, який, однак, безперечно не є здійсненним або не має значення для великої кількості пацієнтів. У цьому випадку має бути спрямоване на стрес-обстеження методом візуалізації (стрес-ехо, перфузійна сцинтиграфія, стрес-МРТ).

Ці процедури є дорожчими з точки зору обладнання та фінансів, але з діагностичної точки зору вони явно перевершують ЕКГ стресу. Їх прогностичне значення добре задокументовано. Крім того, вони дають класичні показання до реваскуляризації, особливо у випадку великої ішемії.

На відміну від цього, морфологічні процедури, такі як неінвазивна та інвазивна коронарографія, як правило, не дають жодної функціональної інформації, якщо тільки не можна повністю виключити ІХС. Однак у такому випадку дуже ймовірний негативний збій функціонального тесту на ішемію. Можна стверджувати, що морфологічне виключення ІХС є навіть більш певним, ніж функціональне, але в обох випадках протягом наступних років було зафіксовано дуже низький рівень серцево-судинних подій.

Інші аспекти, які необхідно враховувати при використанні КТ, - це вплив випромінювання та контрастних середовищ. Радіаційне опромінення (ефективна доза від 8 до 18 мЗв для 64-лінійної КТ), яке до цього часу було на порядок більше, ніж при коронарній ангіографії (від 2 до 16 мЗв), дійсно може бути дуже істотно зменшене, в деяких випадках до 1 мЗв, наприклад, шляхом перспективного спрацьовування але конститутивна характеристика методу залишається (11). На основі модельних розрахунків, ризик захворювання на радіоіндуковану карциному через 64-лінійну КТ оцінюється в 0,35 відсотка для 40-річної жінки та 0,1 відсотка для 40-річного чоловіка (12 ). Це одна з причин, чому КТ в даний час не здається розумним як стандартна процедура діагностики ІХС.

Стандартним аргументом тих, хто висловлюється на користь КТ, є те, що додавання КТ вище за течією діагностичного шляху може запобігти непотрібним інвазивним коронарним ангіографіям через його високу негативну прогностичну цінність. Однак на даний момент на практиці немає доказів цього. З іншого боку, статистика Федерального відомства із забезпечення якості показує, що в Німеччині лише близько третини всіх коронарних ангіографій раніше діагностували ішемію (13). Тут, безумовно, є можливість заощадити.

Об'єктивного, значущого порівняльного порівняння переваг та недоліків "функціональної" та "морфологічної" діагностики ІХС (наприклад, щодо прогнозу та витрат) у великої кількості пацієнтів поки що не існує. Відповідно, керівні принципи національних та міжнародних товариств спеціалістів однаково рекомендують функціональний, а не морфологічний ішемічний діагноз ІХС у разі відповідних симптомів.