Як лікувати гострий гломерулонефрит у дітей Грамотно про здоров’я на iLive

Фахівець статті

Основні напрямки лікування гострого гломерулонефриту у дітей такі:

грамотно

  • Режим фізичної активності.
  • Дієтотерапія.
  • Симптоматична терапія:
    • Про антибактеріальну терапію;
    • O діуретики;
    • Про антигіпертензивні препарати.
  • Патогенетична терапія.
  • Вплив на процеси мікротромбозу:
    • Антикоагулянти;
    • антиагрегуючі препарати.
  • Вплив на імунне запалення:
    • Глюкокортикоїдні препарати;
    • Цитостатики.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Фізична активність

Постільний режим призначають лише на 7-10 днів при станах, пов'язаних з ризиком ускладнень: вади серця, ангіоспастична енцефалопатія, гостра ниркова недостатність. Тривалий суворий постільний режим не показаний, особливо при нефротичному синдромі, оскільки ризик тромбоемболії зростає. Розширення режиму дозволяється після нормалізації артеріального тиску, зменшення набрякового синдрому та зменшення гематурії.

Дієта при гострому гломерулонефриті у дітей

Таблиця, що призначається - нирка № 7: мало білка, мало натрію, нормокалорічна.

Білок обмежений (до 1-1,2 г/кг через обмеження білків тваринного походження) пацієнтам із порушеннями функції нирок із збільшенням концентрації сечовини та креатиніну. Хворим на НС білок призначають відповідно до вікової норми. Обмеження білка проводять за 2-4 тижні до нормалізації сечовини та креатиніну. На безсольовій дієті № 7 їжа готується без солі. З продуктами, що входять до дієти, пацієнт отримує близько 400 мг хлориду натрію. З нормалізацією артеріальної гіпертензії та зникненням набряків кількість хлориду натрію збільшується на 1 г на тиждень і поступово повертається до норми.

Дієта № 7 має високу енергетичну цінність - не менше 2800 ккал/добу.

Кількість введеної рідини регулюється, керуючись діурезом попереднього дня, враховуючи позаниркові втрати (блювота, рідкий стілець) та потовиділення (500 мл для дітей шкільного віку). Немає необхідності в спеціальному обмеженні рідини, оскільки спраги немає на тлі безсольової дієти.

Для корекції гіпокаліємії призначають продукти, що містять калій: родзинки, курага, сливи, печена картопля.

При гострому гломерулонефриті Таблиця 7 призначається на тривалий час - протягом усього періоду активних проявів з поступовим і повільним розширенням дієти.

При гострому гломерулонефриті з ізольованою гематурією та збереженням функції нирок обмеження дієти не застосовуються. Призначити таблицю No 5.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Симптоматичне лікування гострого гломерулонефриту у дітей

Антибіотикотерапія

Антибіотикотерапія проводиться пацієнтами з перших днів захворювання, якщо вони стосуються попередньої стрептококової інфекції. Перевагу віддають антибіотикам пеніцилінового ряду (бензилпеніцилін, аугментин, амоксиклав), рідко призначають макроліди або цефалоспорини. Тривалість лікування - 2-4 тижні (амоксицилін у межах 30 мг/(кгсут) у 2-3 прийоми, амоксиклав у межах 20-40 мг/(кгшшут) у три прийоми).

Противірусна терапія показана, коли її етіологічна роль доведена. Тому застосування ацикловіру або валацикловіру (Вальтрекс) показано у зв’язку з вірусом гепатиту В.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Лікування набрякового синдрому

Фуросемід (Lasix) називають петльовим діуретиком, який блокує калієво-натрієвий транспорт на рівні дистальних канальців. Призначають внутрішньо або парентерально від 1-2 мг/кг до 3-5 мг/(кгсут). При парентеральному введенні ефект настає через 3-5 хвилин, а при пероральному введенні через 30-60 хвилин. Тривалість дії при внутрішньом'язовому та внутрішньовенному введенні становить 5-6 годин, при пероральному введенні - до 8 годин, курс від 1-2 до 10-14 днів.

Гідрохлоротіазид - 1 мг/(кгсут) (зазвичай 25-50 мг/день, починаючи з мінімальних доз). Перерви між прийомами - 3-4 дні.

Спіронолактон (Верошпірон) - це діуретик, що підтримує натрій, антагоніст альдостерону. Призначають дозу 1-3 мг/кг 2-3 рази на день. Діуретичний ефект - через 2-3 дні.

Осмотичні діуретики (поліглюкін, реополіглюкін альбумін) призначають пацієнтам з рефрактерним набряком з нефротичним синдромом з вираженою гіпоальбумінемією. Як правило, застосовується комбінована терапія: 10-20% розчин альбуміну в дозуванні 0,5-1 г/кг на прийомі, який протягом 30-60 хв після введення фуросеміду в дозі 1-2 мг/кг і вище для вводяться протягом 60 хвилин у 10% розчині глюкози. Замість альбуміну можна вводити розчин поліглюкіну або реополіглюкіну з розрахунку 5-10 мл/кг.

Осмотичні діуретики протипоказані пацієнтам із нирковим синдромом АГН, оскільки вони виражають гіперволемію та можливі ускладнення гострої лівої серцевої недостатності та еклампсії.

Лікування артеріальної гіпертензії

АГ при ОНС пов'язаний із затримкою натрію та води, з гіперволемією, тому в багатьох випадках зниження АТ досягається безсольовою дієтою, постільним режимом та введенням фуросеміду. Доза фуросеміду може досягати 10 мг/кг на добу при гіпертонічній енцефалопатії.

Антигіпертензивні препарати застосовують у дітей при ХГН, рідше при гострому гломерулонефриті.

Блокатори кальцієвих каналів повільно (ніфедипін сублінгвально 0,25-0,5 мгDkghsut) протягом 2-3 годин для нормалізації артеріального тиску, амлодипін всередину 2,5-5 мг 1 раз на день, поки артеріальний тиск не нормалізується).

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ): еналаприл всередину 5-10 мг/добу, за 2 години до нормалізації артеріального тиску, каптоприл всередину мгDkghsut 0,5-1) за 3 години до нормалізації артеріального тиску. Курс - 7-10 днів і більше.

Одночасне застосування цих препаратів небажано, оскільки скоротливість міокарда може зменшуватися.

Патогенетичне лікування гострого гломерулонефриту у дітей

Вплив на процеси мікрохромогенезу

Гепарин натрій має багатофакторний ефект:

  • пригнічує внутрішньосудинні процеси, включаючи внутрішньомозкову коагуляцію;
  • має сечогінну та натрійуретичну дію (пригнічує вироблення альдостерону);
  • Має гіпотензивну дію (зменшує вироблення судинозвужувальних ензотелінових клітин мезангіальних клітин);
  • має антипротеїнуричну дію (відновлює негативний заряд на БМ).

Гепарин натрій вводять підшкірно в 3-4 прийоми в дозі 150-250 ОД/кгссут). Курс - 6-8 тижнів. Відміна гепарину натрію проводиться поступово, зменшуючи дозу на 500-1000 ОД на добу.

  • має антиагрегуючий та антитромботичний ефект. Механізм дії Кварантилу пов’язаний із підвищенням рівня цАМФ у тромбоцитах, що перешкоджає їх адгезії та агрегації;
  • стимулює вироблення простацикліну (потужного антиагресивного агента та судинорозширювального засобу);
  • зменшує протеїнурію та гематурію, має антиоксидантну дію.

Курантил призначають у дозі 3-5 мг/кгсут) протягом тривалого часу - протягом 4-8 тижнів. Призначають у вигляді монотерапії та в поєднанні з гепарином натрію, глюкокортикоїдами.

[24]

Вплив на процеси імунного запалення - імуносупресивна терапія

Глюкокортикоїди (ГХ) - неселективні імунодепресанти (преднізолон, метилпреднізолон):

  • мають протизапальну та імунодепресивну дію, зменшують приплив запальних клітин (нейтрофілів) та імунних клітин (макрофагів) до клубочків та тим самим пригнічують розвиток запалення;
  • пригнічують активацію Т-лімфоцитів (в результаті зменшення продукції ІЛ-2);
  • зменшують утворення, проліферацію та функціональну активність різних субпопуляцій Т-лімфоцитів.

Залежно від реакції на гормональну терапію виділяють гормоночутливі, гормонорезистентні та гормонозалежні варіанти гломерулонефриту.

Преднізолон призначають за схемами в залежності від клініко-морфологічного варіанту гломерулонефриту. При гострому гломерулонефриті дітям з преднізолоном НС призначають перорально з розрахунку 2 мг/кгсут) (максимум 60 мг) безперервно протягом 4-6 тижнів, якщо немає ремісії - до 6-8 тижнів. Потім перейдіть до курсу обміну (1 день) у дозі 1,5 мг/кгсут) 2/3 або терапевтичної дози в один крок вранці протягом 6-8 тижнів з подальшим повільним зниженням 5 мг на тиждень.

При подальшому рецидиві стероїдчувчивого НС купірують преднізолон у дозі 2 мг/кгсут), щоб дати три нормальних щоденних результати аналізу сечі з подальшим чергуванням курсу протягом 6-8 тижнів.

При повторних і часто гормональних НС терапія преднізолоном починається із стандартних доз або пульс-терапія метилпреднізолоном у дозі 30 мг/кгсут) внутрішньовенно тричі з інтервалом в один день протягом 1-2 тижнів з наступним переходом на преднізолон щодня, а потім природним на альтернативній. Якщо НС часто рецидивує після 3-4-го рецидиву, можливе призначення цитостатичної терапії.

Цитостатики застосовуються при хронічному гломерулонефриті: змішана форма і нефротична форма з частими рецидивами або з гормонозалежним варіантом.

  • Хлорамбуцил (Лейкеран) призначають у дозі 0,2 мг Дкгсут) протягом двох місяців.
  • Циклофосфамід: 10-20 мг/кг на ін'єкцію у формі імпульсної терапії один раз на три місяці або 2 мг Дкгсут) протягом 8-12 тижнів.
  • Циклоспорин: 5-6 мг/кг xut) протягом 12 місяців.
  • Мофетил мікофенолат: 800 мг/м² 6-12 місяців.

Цитостатики призначають у поєднанні з преднізолоном. Вибір терапії, комбінація препаратів та їх тривалість залежать від клінічних, морфологічних та поточних властивостей.

Залежно від втілення та клінічного гострого та хронічного гломерулонефриту морфологічний варіант підбирається відповідною схемою лікування.

Ми даємо можливі режими лікування. При гострому гломерулонефриті з нефритичним синдромом призначення антибіотикотерапії на 14 днів, діуретиків, гіпотензивних препаратів, а також курантилу та гепарину натрію.

При гострому гломерулонефриті у дітей з нефротичним синдромом показано призначення діуретиків (фуросеміду в поєднанні з осмотичними діуретиками) та преднізолону за стандартною схемою.

Для ОГН з ізольованою позивою до сечовипускання: антибіотики за показаннями, карантил та в деяких випадках гепарин натрію.

При гострому гломерулонефриті у дітей з гематурією та гіпертонічною хворобою: діуретики, гіпотензивні препарати, преднізолон за стандартною процедурою та відсутність дії - складові цитостатики після біопсії нирки.

При ХГН (нефротична форма) патогенетична терапія включає призначення преднізолону, діуретиків, карантилу, гепарину натрію. Однак цитостатичні препарати слід застосовувати у випадку часто повторюваного перебігу або стійкості до гормонів. Схема та тривалість їх застосування залежить від морфологічного варіанту гломерулонефриту.

Якщо ХГН (змішана форма) під час загострення та наявності набряків призначають діуретики та антигіпертензивні препарати, як імунодепресивну терапію преднізолоном у вигляді імпульсної терапії сполукою циклоспорину.

Лікування ускладнень гострого гломерулонефриту у дітей

  • внутрішньовенне введення фуросеміду у високих дозах - до 10 мг/кг;
  • внутрішньовенне введення нітропрусиду натрію 0,5-10 мкг/(кгмін) або ніфедипіну під язик 0,25-0,5 мг/кг кожні 4-6 годин;
  • при судомному синдромі: 1% розчин діазепаму (седуксена) внутрішньовенно або внутрішньом’язово.

  • Фуросемід до 10 мг/кг);
  • Інфузійна терапія 20-30% розчином глюкози в невеликих обсягах 300-400 мл/добу;
  • при гіперкаліємії - внутрішньовенне введення глюконату кальцію в дозі 10-30 мл/добу;
  • Введення бікарбонату натрію в дозі 0,12-0,15 г сухої речовини в клізму або в неї.

Гемодіаліз показаний, якщо азотемія підвищується вище 20-24 ммоль/л, калій вище 7 ммоль/л, значення рН нижче 7,25 та анурія протягом 24 годин.

  • Фуросемід внутрішньовенно до 5-10 мг/кг;
  • 2,4% розчин еуфіліну внутрішньовенно 5-10 мл;
  • Корглікон внутрішньовенно 0,1 мл на рік життя.

прогноз

Гострий гломерулонефрит у дітей має сприятливий прогноз. Одужання спостерігається у 85-90% випадків. Летальний результат рідкісний (менше 1%).

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Подальші вказівки

Клінічне спостереження є обов’язковим протягом 5 років.