Як проводиться втручання в Центрі Chirugical Lyon Mermoz?
Пацієнт повертається за день до операції після 5-денної дієти для заощадження травлення (дієта без залишків). Він повинен мінімізувати присутність речовини в товстій кишці, взявши 2 літри продувки. Втручання проводиться в більшості випадків за допомогою лапароскопії. Потрібна загальна анестезія тривалістю від 2 до 3 годин.
Перевага полягає у швидшому поверненні до звичного життя. Такий технічний підхід, проте, у всіх випадках може бути перетворений на лапаротомію (традиційний великий розріз) через труднощі, з якими можна зіткнутися. Крововтрата зазвичай дуже незначна, незначна. Однак переливання може знадобитися для виправлення вже існуючої анемії, пов’язаної із захворюванням, яке мотивує операцію. Перший етап самої операції полягає у дослідженні черевної порожнини з дослідженням печінки (пошук метастазів, які не можна було б візуалізувати під час візуалізаційних досліджень, проведених протягом передопераційного періоду), а також з дослідження всієї товстої кишки та пряма кишка.
Його можна доповнити у разі сумнівів ультразвуком, проведеним під час операції. Другий крок - видалення самої пухлини. Його резекція включає секцію та попередню лігатуру артерії, що забезпечує частину ураженого кишечника та осушувальну його вену, та видалення всіх вузлів, розподілених уздовж цих судин.
Видалена частина товстої кишки включає ракову зону і близько десяти сантиметрів товстої кишки, розташованої вище і нижче за течією пухлини. Кишковий контур відновлюється завдяки шву (анастомозу), проведеному дротом, або за допомогою автоматичного степлера двох сегментів товстої кишки, що залишилася.
Операція закінчується закриттям різних м’язових площин і шкіри нитками. Для пухлин нижньої прямої кишки втручання може вимагати, крім описаного вище абдомінального підходу, промежинного підходу, тобто підходу пухлини безпосередньо через задній прохід. Решта процедури залежить від того, чи можна відновити кишковий контур чи ні. При видаленні заднього проходу промежину (область біля заднього проходу) закривають нитками і роблять постійний штучний задній прохід з лівої товстої кишки (остаточна колостома).
Коли кишковий контур можна відновити, між анусом і рештою ободовою кишкою роблять шов. З метою захисту шва між товстою кишкою та задним проходом протягом 8-12 тижнів у тонкому кишечнику роблять тимчасовий штучний задній прохід (ілеостомія).
Коли пухлина зачіпає сигмовидну кишку, рак може закупорити кишечник і викликати непрохідність товстої кишки, тобто товста кишка перед пухлиною розширюється, і транзит через задній прохід більше не відбувається. У цьому випадку необхідне екстрене втручання.
Першим рішенням є видалення сигмовидної кишки, що несе пухлину, а також жиру навколо неї. Відновлення кишкового контуру досягти не вдається, оскільки товста кишка сильно роздута. У цій надзвичайній ситуації, оскільки кишечник не підготовлений, тобто все ще містить кал, шов може не утримуватися. Потім хірург робить тимчасову стому після видалення пухлини. Через 2-3 місяці відновлення безперервності досягається колоректальним анастомозом (шов між товстою кишкою і прямою кишкою).
Друге рішення - зробити стому лише над пухлиною, не видаляючи пухлину, щоб усунути оклюзію товстої кишки. Через вісім днів після цієї першої операції хірург виконує другу операцію, яка полягає у видаленні стоми та сигмовидної кишки, що містять пухлину, а потім відновлення безперервності травлення колоректальним анастомозом. Всі ці процедури призводять до вирізання (резекції) близько 30 см товстого кишечника, загальна довжина якого становить 1,5 - 2 метри.
Тривалість їх становить від 2 до 4 годин залежно від умов експлуатації. У деяких випадках після опущення лівої товстої кишки можна створити з кінцевою частиною товстої кишки невеликий резервуар для заміщення видаленої прямої кишки. Оскільки шов товстої кишки, опущений до заднього проходу, є крихким, необхідно захистити його тимчасовим штучним анусом, який дозволить відволікати кал вгору від цього шва протягом періоду загоєння.
Цей штучний задній прохід видаляється через 2 місяці після операції. Якщо нижній полюс пухлини знаходиться занадто близько до сфінктера, тоді може знадобитися видалити пряму кишку і задній прохід і виконати штучний задній прохід, тобто постійну колостому: підключення товстої кишки до отвору шкіри, через який кал буде евакуювати.
Термін стома означає, що сегмент кишечника закінчується в шкірі живота латерально біля пупка. Цей сегмент прикріплюється до шкіри під час операції за допомогою розсмоктуючого шва. Навколо цього отвору розміщена самоклеюча пластикова кишеня, яку можна спорожнити. Це дозволяє збирати кал, евакуація якого більше не контролюється анальним сфінктером. Цю одноразову сумку слід міняти щоразу, коли вона наповнена.
Цей штучний задній прохід замінює природний задній прохід і передає стілець на його місце. Це може бути тимчасовим або постійним залежно від випадку. Дефінітивна колостомія (остаточний штучний задній прохід), проведена в контексті раку дуже низько розташованої прямої кишки, відповідає контакту зі шкірою решти сегмента товстої кишки. Потім фекалії остаточно евакуюються через цей сегмент, а не через видалений анус. Ілеостомія (тимчасовий штучний задній прохід) - це відкриття кінця тонкої кишки (клубової кишки) до шкіри. Латеральна екстеріоризація цього сегмента тонкої кишки дозволяє евакуювати матеріал на цьому рівні, захищаючи таким чином кишковий шов, зроблений нижче за течією прямої кишки.
Ситуація відрізняється залежно від характеру стоми. Коли штучний задній прохід тимчасовий, евакуйований стілець рідкий, тому що кишковий транзит скорочується (оскільки немає проходу через товсту кишку). Коли це остаточно, транзит майже завершений, а тому евакуйовані випорожнення тверді. Тимчасовий штучний задній прохід зазвичай зберігається протягом приблизно 6-8 тижнів. Через рідку природу стільця, як правило, необхідно дотримуватися дієти з низьким вмістом клітковини і споживати щонайменше 1,5 літра напою на день, щоб компенсувати додаткові втрати води, які становлять від 1/2 літра до 1 літра на день . У разі остаточного штучного заднього проходу пацієнт повинен звикнути до нового штаму, але його стома не буде перешкодою.
Поступово він зможе відновити всі свої попередні дії. Табурет збирається в мішечок, який має клейку частину, яка прилипає до шкіри, і фільтр для евакуації та дезодорації газів. Ця кишеня закрита та одноразова. Змінюючи мішечок, необхідно видалити залишки стільця на стомі та очистити навколишню шкіру. В даний час існують методи стоматики на стомі, які запобігають проходженню стільця через мішок протягом 48 годин, що дозволяє носити менший мішечок у цей період. Отже, ці клізми дозволяють приймати рішення щодо періодів евакуації стільця.
Враховуючи твердий характер стільця, не рекомендується застосовувати певну дієту. Повернення до спорту та, зокрема, плавання можна розглянути через 1 місяць за простої умови зміни кишені перед купанням. Життя пари і сімейне життя цілком сумісні.
Нарешті, слід зазначити, що на сьогодні у Франції від 80 000 до 100 000 людей мають стоми та що на місцевому та національному рівнях були створені асоціації для їх допомоги. Зустрічі дозволяють їм обмінюватися ідеями та досвідом щодо повсякденного життя, обладнання.
Рисунок 3: Передня резекція прямої кишки з низьким колоректальним анастомозом та захисною бічною ілеостомою
Малюнок 4: Передня резекція прямої кишки з дефінітивною кінцевою клубовою колостомою (APA Abdomino-Perineal Amputation)
Коли процедура закінчиться, вас переведуть до кімнати для відновлення мінімум на 2 години. Будемо контролювати ваш стан свідомості, пульс, насиченість киснем, дихання та будь-які стоки. Зазвичай ми не ставимо носогастральний зонд, тобто трубку, яка проходить через ніс і потрапляє в шлунок для аспірації. Коли пацієнт повертається до своєї кімнати, до його тіла підключається кілька «трубок» або «трубок».
Носовий катетер використовується для доставки йому кисню протягом декількох годин після виходу з операційної. Сечовий катетер допомагає забезпечити належне спорожнення сечового міхура протягом 1-3 днів. Настій, який зазвичай вводять у вену на його руці, забезпечує його рідинами (або розчинами), які підтримують його гідратацію, і вводить йому знеболюючі ліки.
Інфузію не видалятимуть, поки відновлення транзиту не дозволить повноцінне харчування, як правило, через 3-4 дні. Поява газу сигналізує про відновлення транзиту. Нерідко не відбувається дефекації протягом перших 7-10 днів після процедури. Першим калом може бути пронос зі слідами крові. Увечері або на наступний день після процедури ви будете спати. Протягом наступних днів зонди та дренажі будуть поступово видалятися.
Ви відновите їжу поступово, зазвичай наступного дня, починаючи спочатку з напою, а потім поступово з твердої їжі. Вдома після операції не рекомендується дієта, тому пацієнт може їсти що завгодно, включаючи овочі та фрукти. Тривалість госпіталізації коливається від 5 до 7 днів після операції. Поступово ви зможете відновити звичну діяльність.
Лікарняний лист становить приблизно 3 тижні після виходу з служби. Фізичну активність можна відновити з третього тижня після операції, але для повного повернення до норми знадобиться 4-6 тижнів. Перший післяопераційний місяць відзначається великою астенією (втомою). Іноді оздоровчий будинок бажаний, але ніколи не обов’язковий. Через місяць після операції бажана консультація з хірургом у післяопераційному періоді.