Яка різниця у відшкодуванні витрат між лікарями Previssima, за якими працюють контрактні та поза контрактом
повернення коштів, що застосовуються медичним страхуванням, розраховуються на основі базової ставки, відомої як конвенційна ставка, встановлена між медичними працівниками, Національним фондом медичного страхування та державою.
відшкодування витрат на соціальне забезпечення варіюється залежно від дисципліни лікаря (терапевта або спеціаліста, гінеколога чи психіатра) або його сектор діяльність (лікар затверджений сектор 1, затверджений сектор 2 чи не затверджений). Дійсно, відповідно до цих критеріїв ціни практикуючих працівників є різними.
Соціальне страхування не відшкодовує всіх медичних витрат страхувальника. Перевищення плати, фіксована участь або плата за користування можуть залишатися відповідальністю страхувальника або його додаткового здоров'я.
Лікарі за контрактом: які компенсації ?
A підписаний лікарем є підписантом медичної угоди. Медична конвенція - це сукупність текстів, які регулюють зв'язок між ліберальними лікарями та основними схемами медичного страхування.
Ці угоди, підписані між Соціальним забезпеченням, урядом та основними профспілками медичних професій, визначають референтні тарифи, які служать основою для відшкодування витрат на охорону здоров'я.
В даний час базова ставка для Соціальна безпека за консультацію із сектором загальної практики 1 становить 25 €, на яку медичне страхування відшкодовує 70%.
Лікарі, які вирішили підписати медичну конвенцію, називаються " контрактні лікарі ". Вони можуть бути:
- сектор 1 затверджені лікарі (перевищення не допускається)
- сектор 2 затверджені лікарі (безкоштовні збори)
Лікарі, затверджені сектором 1
лікарі загальної практики, затверджені сектором 1 сплатити основну ставку соціального страхування, тобто € 25. Вони не перевищують зборів, за винятком виняткових випадків.
- Страхувальник поважає узгоджений шлях догляду: якщо він консультується з а лікар, відшкодування витрат на соціальне страхування становитиме ставку 70% від базового тарифу соціального страхування, або 25 євро (менше 1 євро для фіксованого внеску). У цьому прикладі: 16,50 євро
- Страхувальник знаходиться поза межами узгодженого шляху надання медичної допомоги: медичне страхування відшкодовує 30% базової ставки соціального страхування, тобто 25 євро (менше 1 євро для фіксованого внеску). У цьому прикладі: 6,50 євро
сектор 1 затверджені лікарі може час від часу стягувати більш високі ціни, з надмірна плата, у разі особливих вимог пацієнта:
- Екстрений візит, який виявляється комфортним дзвінком
- Консультація поза звичайним робочим часом
- Консультація поза узгодженим шляхом догляду
Цей надмірний збір не буде відшкодований медичним страхуванням.
Не слід плутати надмірну плату з підвищенням (приклади: MU - екстрене підвищення - 22,60 €, MEG - підвищення для дітей від 0 до 6 років - 5,00 €, MIC - збільшення для консультації пацієнта з серцевою недостатністю після госпіталізації лікарем лікуючий лікар - 23,00 євро). На відміну від перевитрат за спеціальні вимоги, збільшення відшкодовується за рахунок медичного страхування.
Лікарі, за якими укладено контракт із лікарем: відшкодування витрат на соціальне забезпечення
лікарі загальної практики, затверджені сектором 2 практика безкоштовні збори. Вони підписали медичну конвенцію. Останнє вимагає від них, згідно з його умовами, розробляти тарифи з "тактом і поміркованістю".
Перевищення плати за сектор 2 затверджені лікарі тому є постійними, але обмеженими.
Коли страхувальник звертається до затвердженого лікаря загальної практики сектор 2, відшкодування збитків становитиме 15,10 євро, оскільки останній відшкодовує 70% базової ставки соціального страхування (23 євро).
A сектор 2 затверджений лікар може стягувати ті ж тарифи, що і тарифи лікар сектору 1, особливо коли він дотримується варіанту контрольованої практики ціноутворення.
перевищення плати може покриватися певним додатковим медичним страхуванням залежно від договору.
Лікарі, які не працюють за контрактом: як щодо відшкодування витрат у Секу? ?
Лікарі, які не працюють за контрактом не підписали медичну угоду. Вони практикують абсолютно безкоштовні ціни з надмірною платою. Це такі - сказали лікарі "в сектор 3 ”. Відшкодування Безпека їх консультацій мінімальна.
Дійсно, повернення коштів Безпека, що застосовується для них безкоштовна плата лікарям тоді базується на розмірі посадових повноважень, розмір яких набагато нижчий за базу відшкодування витрат для лікарів, за якими укладено контракт.
Проте перевищення плати може покриватися певним додатковим медичним страхуванням відповідно до контракту.
Страхувальники отримують 100% відшкодування за рахунок медичного страхування
Соціальне страхування ніколи не покриває всіх витрат, воно лише компенсує їх частину.
Однак деякі люди повністю охоплені:
- Пацієнти з тривалими захворюваннями (АЛД)
Зверніть увагу: витрати на охорону здоров’я, які не пов’язані безпосередньо з ALD, підлягають відшкодуванню за звичайних умов покриття (не 100%). Саме протокол лікування, встановлений лікуючим лікарем на момент звернення з АЛД, визначає характер медичної допомоги зі 100% покриттям.
- Вагітні жінки з 6-го місяця
- Бенефіціари солідарної добавки до охорони здоров’я - CSS (раніше CMU-C та ACS)
- Одержувачі державної медичної допомоги (АМЕ)
Охорона здоров’я та ліки, ціна яких перевищує ставки соціального страхування, не відшкодовуються медичним страхуванням на 100% від фактичних витрат, а лише на рівні 100% звичайних ставок (решта може бути відшкодована за допомогою додаткового медичного страхування).
Ліки, обстеження та догляд, не призначені лікарем або не відшкодовані медичним страхуванням, не покриваються. Інші безповоротні витрати на охорону здоров’я: надмірна плата, пов’язана зі спеціальними вимогами (консультація на дому, поза робочим часом тощо).
Яку норму застосовує лікар, незалежно від того, затверджена вона чи ні ?
Дізнатися про ставку, яку стягує медичний працівник, можна, проконсультувавшись на веб-сайті медичного страхування: directoriesante.ameli.fr. На сайті перераховано всі лікарі, затверджені секторами 1 та 2, але також лікарі сектору 3.
Короткий зміст відшкодувань медичного страхування
Ставка лікаря/основа відшкодування. Сейф
Лікар, затверджений у секторі 1
Лікар, затверджений у секторі 2
Лікар без контракту
сектор 3
Ставка застосовується лікарем
За винятком випадків, коли лікар може практикувати перевитрату зборів:
Збори встановлюються вільно, з "тактом і мірою"
За винятком лікарів, які дотримуються можливості контрольованого ціноутворення