Клініка тиреотоксикозу фармацевтичного бізнесу - фармацевтичний бізнес

Патологія щитовидної залози відома понад три тисячоліття, факти первинних клінічних або терапевтичних спостережень доводяться вчасно, причинно-наслідкові інтерпретації, механізми, терапія, функціональні взаємозв'язки тощо.

У 1656 р. Томас Вартан у своїй праці "Аденографія", виданій в Лондоні, ввів термін щитовидна залоза; назва пов’язана з формою, схожа на щит (по-грецьки щит називається Thyreos), щит, який захищав би навколишні утворення, щит для захисту шиї. З часом термін щит став передчуттям; Щитовидна залоза завдяки своїй функціональності може розглядатися як щит нормальності організму.
Сьогодні розкрито таємниці цієї залози, яку професор Пархон вважає основою цивілізації, а функціональна або структурна патологія збалансована класифікована та інтерпретована.
Тиреотоксикоз, мікседема, рак щитовидної залози, аутоімунна патологія - це епізоди серії, я сподіваюся, необхідна всім читачам.
Тиреотоксикоз визначається як клінічний, біохімічний та гормональний синдром через вплив тканин та нутрощів на надмірну концентрацію гормонів щитовидної залози, незалежно від джерела, екзогенного чи ендогенного.
Гіпертиреоз визначається надмірним виробленням тиреоїдних гормонів щитовидною залозою - ендогенним надлишком.

Причини тиреотоксикозу - Етіологічна класифікація

1. Тиреотоксикоз з гіперфункцією щитовидної залози (гіпертиреоз) - з позитивною сцинтиграмою, захоплюючою

Хвороба Грейвса-Базедова
Подагра токсична мультинодулярна
Токсична аденома щитовидної залози (хвороба Пламмера)
Індукований йодом тиреотоксикоз (на основі йоду)
Трофобластичні пухлини
Гіперсекреція ТТГ

2. Тиреотоксикоз без гіперфункції щитовидної залози - з негативною, не захоплюючою білою сцинтиграмою

Тиотоксикоз фактичний (екзогенний)
Підгострий тиреоїдит - минущий тиреотоксикоз
Хронічний тиреоїдит з тиреотоксикозом
Ектопічна тканина щитовидної залози (струми яєчників, функціональні метастази раку щитовидної залози)

Клінічні прояви тиреотоксикозу

Клінічні прояви тиреотоксикозу внаслідок впливу надлишку гормонів на різні органи та системи.
Клінічна картина залежить від:

Тяжкість, інтенсивність клінічних ознак та симптомів
Специфічна етіологія тиреотоксикозу
Вік пацієнта
Шлях дебюту та еволюції, поступово, жорстоко
Вразливість різних органів, систем до надмірної дії гормонів щитовидної залози

Характерна звичка пацієнта з тиреотоксикозом: пацієнт із втратою ваги, нервовий, збуджений, з гарячою непереносимістю (термофобія), спітнілий, з жвавим, виразним поглядом, який багато жестикулює, говорить швидко, з жвавою мімікою, нездатний залишатися спокійним, емоційним.
Слід зазначити, що у людей похилого віку клінічна картина часто приймає "апатичну" форму, з переважанням серцево-судинних проявів та загальноспоживного синдрому.

Прояви шкіри та вінірів:

Шкіра тонка, оксамитова, м’яка, тепла, волога, спітніла, рожева, еритематозна (часто з емоційною або «пухкою» еритемою в передній області шиї та грудної клітки), з підкресленим дермографізмом;
Іноді - периорбітальна гіперпігментація (знак Джеллінека), лікті, кисті або дифузна;
Пацієнти можуть відчувати свербіж шкіри;
Вітіліго може виникати при хворобі Базедов-Грейвса (загальна аутоімунна етіологія);
Волосся на шкірі голови тонке, тонке, ламке, волосся випадає (алопеція), а іноді трапляється повне раннє відбілювання (каніція) або під час їжі, особливо при хворобі Базедов-Грейвса;
Волосся на тілі дрібні, рідкісні;
Нігті стають тонкими, м’якими, блискучими, рихлими; особливістю є оніхоліз - відділення від нігтьового ложа (цвяхи Пламмера).

Очні прояви:

Очні прояви, виявлені при будь-якій формі тиреотоксикозу, яка називається неінфільтративною, слід диференціювати від проявів інфільтративної офтальмопатії, характерної для хвороби Базедов-Грейвса (описана нижче).

Втягнення верхньої повіки:

Він виявляє більшу частину склери, що надає пацієнтові фіксованого, страшного вигляду та створює враження видимого екзофтальму;
Причини затримки опускання верхньої повіки до колобативного руху очного яблука - окуло-пальпебральний асинергізм.

Причиною втягування верхньої повіки є спазм піднімаючого м’яза верхньої повіки через підвищену адренергічну активність від тиреотоксикозу.
Рухи верхньої повіки різкі, з дрібним тремтінням, що підкреслюється, коли повіки закриваються наполовину.
Поверхня рогівки здається вологою, блискучою.

Щитоподібна залоза

Збільшення об’єму щитовидної залози, зване зобом, має семіологічні особливості залежно від етіологічної форми тиреотоксикозу.
Семіологічними характеристиками гусака є:
1. Зміни обсягу щитовидної залози - градуси зоба - такі ж, як і для будь-якого зоба: малий, середній, великий, гігантський (градуси оцінюються при огляді та топографії)
Гіпертрофія щитовидної залози може бути глобальною, дифузною, симетричною або асиметричною або однобічною бічною часткою
2. Зміни консистенції щитовидної залози: однорідний зоб (м’який, еластичний, неохочий, твердий), неоднорідний зоб (вузликовий, одно/полінодулярний, мікро/макронудулярний
3. Рухливість при ковтанні
Місце розвитку зоба: шийний, задньогрудинний, середостінний, шийно-середостінний
4. Порушення компресії: компресії на трахеї (інспіраторна задишка з циркуляцією, рогівка, стридор у великому, старому зобі), компресії на стравоході (дисфагія), компресії на рецидивуючі гортанні нерви (дисфонія, бітональний голос), судинні компресії у великому зобі, середостіння, на великих судинах)
5. Чутливість до пальпації - болюча або безболісна
6. Латероцервікальна, надключична лімфаденопатія присутня при карциномах щитовидної залози (метастази локорегіональних лімфатичних вузлів) та при гострому тиреоїдиті.

Клінічний, семіологічний діагноз зоба повинен включати всі елементи, описані вище: об’єм, консистенція, топографія, явища компресії, чутливість до пальпації, латероцервікальна аденопатія.
При хворобі Базедов-Грейвса зоб дифузний (збільшення оболонок і перешийок щитовидної залози), однорідний, зазвичай середньої, еластично-еластичної консистенції, зі змінами на шкірі, що лежить вище, - еритематозний, теплий, з великими пульсаціями судин у щитовидній залозі . При пальпації та аускультації виявляються тремтіння та шуми щитовидної залози внаслідок гіперваскуляризації гіперфункціональної щитовидної залози - з рівномірним захопленням по всій області щитовидної залози.
Багатогетеровузловий токсичний зоб часто великий, асиметричний, неоднорідно-полінодулярний, з розбіжностями між клінічним обстеженням та сцинтиграфом.
Токсична пальпаторна вузликова аденома щитовидної залози часто велика (> 2,5 - 3 см), а решта тканини щитовидної залози важко пальпується (пригнічується) - сцинтиграфічно захоплюючий вузол, а решта тканини з дефіцитом Капто.
Підгострий тиреоїдит характеризується спонтанним болем та/або пальпацією, як правило, зобом малого та середнього зобу та відсутністю захоплення.

Причини тиреотоксикозу - Етіологічна класифікація

1. Тиреотоксикоз з гіперфункцією щитовидної залози (гіпертиреоз) - з позитивною сцинтиграмою, захоплюючою

Хвороба Грейвса-Базедова
Багатовузловий токсичний зоб
Токсична аденома щитовидної залози (хвороба Пламмера)
Індукований йодом тиреотоксикоз (на основі йоду)
Трофобластичні пухлини
Гіперсекреція ТТГ

2. Тиреотоксикоз без гіперфункції щитовидної залози - з негативною, не захоплюючою білою сцинтиграмою

Тиотоксикоз фактичний (екзогенний)
Підгострий тиреоїдит - минущий тиреотоксикоз
Хронічний тиреоїдит з тиреотоксикозом
Ектопічна тканина щитовидної залози (струми яєчників, функціональні метастази раку щитовидної залози)

Серцево-судинні прояви зумовлені:

Прямий вплив гормонів щитовидної залози на серце
Ефекти, опосередковані дією симпатичної нервової системи на серце
Адаптивні периферичні судинні зміни до зростаючих метаболічних потреб тканин (гіперметаболізм тканин) із збільшенням споживання О2 та необхідністю розсіювати надмірно утворене тепло.

Позитивний інотропний ефект - посилення скоротливості міокарда, збільшення частоти серцевих скорочень та серцевого викиду через: прямий вплив гормонів щитовидної залози, що посилюють синтез скорочувальних білків міокарда, збільшення кількості серцевих рецепторів бета-1 гормонами щитовидної залози («регуляція вгору»), що має дозвільний ефект для катехоламінових подразників.
Позитивний хронотропний ефект - прямий вплив гормонів щитовидної залози на підвищення автоматизму синусового вузла (індукуючи постійну синусову тахікардію), збільшення кількості бета-1 рецепторів у синоатріальному вузлі з дозвільним ефектом на дії симпатичної нервової системи.
Аритмогенний ефект - підвищена збудливість в міокарді передсердь - безпосередньо та опосередкована подразниками катехоламінів.

На рівні периферичних судин:

Периферична вазодилатація, зниження периферичного судинного опору
Систолічний артеріальний тиск нормальний або трохи підвищений (систолічна гіпертензія), діастолічний артеріальний тиск завжди низький, з високим диференціальним артеріальним тиском - що мотивує явища судинної єресі

Ці патофізіологічні зміни пояснюють серцево-судинні прояви тиреотоксикозу, які поділяються на функціональні та органічні (кардіотироз).

Функціональними проявами є гіперкінетичний синдром, який складається з:

Постійна синусова тахікардія, у спокої та уві сні
Широкий, швидкий пульс
Апекс-шок з великою амплітудою, сильний, навіть з тремором при пальпації прекордіальної області (гіперкінетичне серце)
Функціональні, плюриморфні, мінливі, непослідовні шуми в серці
Добре побиті, інтенсивні, підкреслені серцеві звуки
Нормальна або підвищена систолічна АТ, низька діастолічна АТ
Великі пульсації периферичних судин - судинна єресь - артеріальний танець, очевидно, в різних артеріях - напр. друкувати ритмічні рухи головою (знак Мюссе), пульсації матки (знак Мюллера), нігтьового ложа (знак Квінке), черевної аорти та ін.

Надшлуночкові аритмії: фібриляція передсердь, тремтіння передсердь, нападоподібна надшлуночкова тахікардія, систематизовані надшлуночкові екстрасистоли
Миготлива аритмія є найважливішим порушенням ритму при тиреотоксикозі; вона може бути приступообразною або хронічною; у літніх людей резистентна до лікування фібриляція передсердь часто є фактором, що викликає тиреотоксикоз. Фібриляція передсердь від тиреотоксикозу стійка до терапевтичних маневрів хімічної або електричної кардіоконверсії, що вимагає лікування цифровими препаратами, а перехід у синусовий ритм досягається з ремісією тиреотоксикозу.

Серцева недостатність, як правило, глобальна, застійна, зазвичай виникає у пацієнтів із вже наявними вадами серця; фібриляція передсердь може спричинити серцеву декомпенсацію за рахунок зменшення ефективності серцевого скорочення при збільшених периферичних потребах, зменшуючи час наповнення шлуночків; - це серцева недостатність "з високим пульсом".

Дихальні прояви

Задишка тиреотоксикозу є багатофакторною:

Слабкість дихальних м’язів
Зниження комплаєнсу легенів
Серцева недостатність призводить до значного збільшення кількості вдихів за хвилину

Травні прояви

- прискорення моторики та секреції кишечника з прискоренням кишкового транзиту та гіпердефекацією, що в кінцевому підсумку призводить до порушень всмоктування
- Підвищений апетит, але недостатній для компенсації підвищених потреб у калоріях, при втраті ваги; анорексія може виникати у літніх людей
- Асоціації з хворобою Бадедова - аутоімунні захворювання:

Целіакія
Ахлоргідрія шлунку, наявність антитіл до парієтальних клітин шлунка у 1/3 пацієнтів з хворобою Бадедова
5% мають анемію Бірмера
Хронічний аутоімунний гепатит

- Дисфункція печінки - помірне збільшення рівня трансаміназ, гіпопротеїнемія, зрідка гепатомегалія, жовтяниця - внаслідок збільшення споживання кисню, але без зміненого кровотоку на спланхнічній території
- Часто дискінетичні явища

Нервово-м’язові прояви

Тонке тремтіння кінцівок, на рівні пальців, кистей, голови тощо, з високою частотою і низькою амплітудою; це не посилюється добровільними рухами. Ймовірно, це пов’язано з адренергічним механізмом;
Слабкість, м’язова втома, зі зниженням м’язової маси, особливо проксимальної, а у важких випадках і дистальних та поясних - тиреотоксична міопатія;
Рідко зустрічається (особливо у чоловіків) - періодичний параліч, криза
Остеотендинові рефлекси прискорені, живі;
Пов’язана з хворобою Бадедова: 3-5% міастенія.

Прояви ЦНС

Дисфункції ЦНС при тиреотоксикозі проявляються: нервозністю, емоційною лабільністю, дратівливістю, тривожністю, депресією у людей похилого віку, безсонням, відволіканням уваги, увагою, швидким мисленням, польотом ідей - тахіпсихією, рухами, швидкими жестами, не може стояти на місці - тахікардією швидка мова - tahilalie.

Скелетні прояви, метаболізм фосфокальцину

Стимуляція резорбції кісток безпосереднім впливом на клітини остеокластів
Підвищена частота активації кісткового обороту, що призводить до остеопорозу тироксину. Асоціація з менопаузою та терапією кортикостероїдами катастрофічна для кісткової системи.
Помірне підвищення рівня кальцію в сироватці крові, вторинне посиленню резорбції кісток

Гематологічні прояви

Стимуляція еритропоезу у відповідь на збільшення периферичної потреби в кисні
Легка лейкопенія - за рахунок зменшення кількості нейтрофілів з відносним лімфоцитозом

Проміжний обмін речовин

Основним наслідком тиреотоксикозу є збільшення споживання кисню та використання енергетичних субстратів, із збільшенням швидкості основного метаболізму, вироблення тепла (калорійність), яке не може бути компенсовано підвищеним апетитом та споживанням їжі з помітною втратою ваги.

Метаболізм білка:

Збільшений синтез і деградація білка, причому останній процес є переважним
Наслідок: чисте зменшення білків тканин, що відображається таненням м’язової маси, негативним балансом азоту, легкою гіпоальбумінемією.

Обмін вуглеводів:

Посилене всмоктування глюкози в кишечнику
Посилений глюконеогенез та глікогеноліз
Збільшення використання глюкози в тканинах
Зміни пероральної толерантності до глюкози у 1/3 пацієнтів, аж до відвертості, метатиреоїдного діабету

Метаболізм ліпідів: посилений синтез та деградація тригліцеридів та холестерину, з чистим ефектом зниження рівня холестерину та тригліцеридів у плазмі крові.

Ендокринні прояви

Функція надниркових надниркових залоз: прискорення деградації кортизолу при тиреотоксикозі спричиняє посилену секрецію АКТГ в гіпофізі з компенсаторною стимуляцією вироблення кортизолу.

Функція гіпофіза: реакція ГР на інсулінову гіпоглікемію є ненормальною (ймовірно, через виснаження калорій); у дітей лінійний ріст може прискорюватися.

Репродуктивна функція: у жінок спостерігаються порушення менструального циклу (олігоменорея, аменорея, безпліддя або збільшення частоти викиднів). У чоловіків - зниження лібідо, імпотенція, гінекомастія.