Коли D-димери в нормі не дорівнюють нормальним D-димерам - Revue Médicale
резюме
Симптоми та ознаки легеневої емболії неспецифічні, і встановити діагноз складно. Існування ефективного лікування та потенційний летальний результат за його відсутності вимагає великої жорсткості як для підтвердження, так і для виключення захворювання. Існують результати та рекомендації, які допоможуть нам у цьому процесі діагностики. Однак це лише допоміжні засоби, які жодним чином не можуть замінити клінічний сенс лікарів. Що робити, коли лабораторні результати дають неправильні результати, як у пацієнта, де все веде до віри в легеневу емболію, коли D-димери в нормі ?
Вступ
Діагностика легеневої емболії (ТЕЛА) залишається складною, оскільки всі симптоми та ознаки захворювання неспецифічні. 1 У своїй оцінці клініцист може використовувати клінічні оцінки та низку діагностичних тестів у порядку, що використовує їх найкращі показники та логіку "витрат та ефективності". 2-4 Оскільки будь-яка оцінка недосконала, думка лікаря залишається важливою. Ця частина суб’єктивності може призвести до труднощів в установі, де одним і тим же пацієнтом можуть опікуватися кілька послідовних команд.
Ось історія про молодого пацієнта, якого направили у суботу ввечері до нашого відділення невідкладної допомоги з приводу незрозумілого болю в грудях, ПЕ, який першою медичною групою був виключений на основі проміжної вірогідності тестування та D-димерів у стандарті. І все ж ...
Клінічний випадок
34-річна жінка канадського походження зі звичайним здоров'ям звертається до медичної служби цілодобово через появу раптового болю в лівосторонній порожнині під час робочої наради. Пацієнт консультується (перший лікар проконсультувався) через дванадцять годин після появи симптомів. Біль залежить від дихання і не іррадіює. Відсутні кашель, задишка або гарячковий стан. Клінічне обстеження, ЕКГ, рентген грудної клітки, аналіз D-димеру (220 нг/мл) та тропоніни є стандартними. Пацієнт повертається додому без точного діагнозу із знеболюючим лікуванням. Протягом ночі її пробуджують ті самі болі, які цього разу поширюються по всьому лівому гемітораксу. Вона радиться з тією ж постійністю; інший лікар (другий лікар, до якого звернувся) описує звичайний клінічний огляд. Аналіз крові та швидкість осідання є стандартними. Потім пацієнта направляють до лікарні швидкої допомоги нашого закладу, лікар вважає, що він виключив найсерйозніші діагнози, без пояснення симптомів пацієнта.
У відділенні невідкладної допомоги нашого закладу подальша внутрішня історія (проконсультувався третій лікар) показала, що це був перший епізод. Біль посилюється при глибокому вдиху та мобілізації грудної клітки. Задишки немає. Відомо, що пацієнтка має полікістоз яєчників і приймає лише оральну контрацепцію. Вона сказала, що здійснила поїздку за тиждень до цього (Ванкувер-Женева, дванадцять годин на літаку), без будь-яких симптомів. Інших відомих факторів ризику тромбоемболії не існує.
Інтернат інтерпретує дежурний рентген за допомогою рентгенолога (консультація четвертого лікаря): непомітне притуплення лівої реберно-діафрагмальної пазухи та ймовірний інтерстиціальний інфільтрат лівої базальної піраміди. Інфільтрат формально не утримується керівником клініки (CDC), якому представлена справа, а також оглядає пацієнта (п'ятий лікар, проконсультований).
При клінічному огляді пахвова температура становить 37,1 ° C, артеріальний тиск 120/80 мм рт.ст., симетричний, а пульс 85 на хвилину, регулярний. Насичення навколишнього повітря киснем становить 98%, частота дихання 12/хв, серцево-легенева аускультація нормальна, пальпація грудної клітки безболісна, телята спокійні та симетричні, без знаку Гоманса. Повторюємо ЕКГ (в нормі) та рентген грудної клітки. Інтерн розглядає другий набір знімків з іншим рентгенологом (шостий лікар проконсультувався), який бачить невеликий плевральний випіт з лівою смугою ателектазів.
Отже, ми перебуваємо у присутності молодого пацієнта з незрозумілим болем у грудях та невисокою ймовірністю попереднього тесту на ПЕ, згідно з оцінками Уеллса (таблиця 1) та модифікованої Женеви (таблиця 2). За наявності D-димерів у нормі та низької або проміжної ймовірності попереднього тестування можна зробити висновок про відсутність ПЕ та зупинити дослідження. 2-6