Коли дитина більше не може годувати техніки ентерального годування - Swiss Medical Review
Коли дитина більше не може самостійно годуватись, слід віддавати перевагу ентеральному шляху (табл. 1) перед парентеральним, хоча б зважаючи на останні ризики. Найпростіший шлях введення - це стравохід і назогастральний (SNG) або назогастроеюнальний (SNJ) зонди.
Показання та протипоказання для ентерального харчування
Назо-кишкові катетери
Поліуретанові та силіконові зонди переносяться краще. Виготовлені з ПВХ дешевші з часом швидше тверднуть і тому можуть спричинити ураження. Тому вони зарезервовані для короткочасного використання.
Якість та кількість використовуваної поживної речовини встановлюється за допомогою відділу дитячого харчування. Слід уникати надмірно швидкого збільшення потоку, що може спричинити діарею або невідповідний синдром повторного годування. Годування SNJ слід вводити безперервно за допомогою насоса, щоб уникнути синдрому демпінгу.
Відкриті продукти слід використовувати якомога швидше після відкриття, тобто 24 години для продуктів ентерального харчування, 6 годин для штучного молока та 4 - 6 годин для грудного молока.
Однак ці відведення не бажані в довгостроковій перспективі: вони сприяють розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), тримаючи кардію відкритою. SNJ додають рефлюкс жовчі, який важче управляти. Вони пересуваються або часто їх відривають. Вони підтримують секрецію та запалення ротоглотки, що погіршує чутливість і, отже, ковтальні здібності, сприяє розвитку хронічного риніту та вушних інфекцій, особливо у маленьких дітей та дітей з неврологічними вадами. Нарешті, наближення до дитини із зондом на обличчі може спричинити тривалі порушення.
З усіх цих причин, якщо видалити пробірку в середньостроковій перспективі (від 4 до 6 тижнів, рекомендація ESPGHAN) не слід, слід розглянути питання про підготовку гастростоми, незалежно від ваги або віку пацієнта.
Гастростомії
Батьки часто сприймають пропозицію зробити гастростомію спочатку. Але з часом ця ідея схопилася і була прийнята з наполяганням, що гастростомія не заважає дитині їсти перорально, якщо вона може. Дитина стає незалежною від кількості, прийнятої per os, споживання рідини та калорій забезпечується гастростомою відповідно до уподобань батьків, або після їжі, або вночі для доповнення перорального прийому дня.
Розміщення гастростоми може погіршити вже існуючий ГЕРХ або спричинити його розвиток, особливо у дітей з неврологічними розладами. У цих пацієнтів слід дослідити наявність ГЕРХ. Якщо присутній значний ГЕРХ, слід розглянути можливість одночасного встановлення анти-ГЕРХ.
Методи гастростомії
Спосіб виготовлення гастростоми часто плутають з назвою обладнання для протоки. Існує кілька способів проведення гастростомії: хірургічне втручання, лапароскопія та черезшкірна ендоскопічна гастростомія (черезшкірна ендоскопічна гастростомія, ПЕГ).
Щоб запобігти витоку в порожнину очеревини, шлунок необхідно притиснути до стінки. Найефективніша фіксація проводиться за допомогою швів або при відкритій хірургії, або при лапароскопії. Навіть належним чином закріплений, шов погано ущільнюється протягом декількох тижнів. Будь-який патологічний стан, який затримує загоєння ран, затримує цей час (недоїдання, хіміотерапія, кортикостероїдна терапія).
Ось чому, коли зонд втрачається рано, потрібно бути дуже обережним: новий гастростомічний зонд (або кнопку) не можна замінити без попереднього тесту на герметичність за допомогою контрастної речовини заздалегідь.
У 1979 році Гоудерер розробив ПЕГ з метою спрощення процедури та уникнення операції. Ідея полягала в тому, що, травмуючи велику голку шлункову стінку та очеревину та тримаючи їх у контакті досить довго, було створено зв’язок, який уникав швів та був досить щільним. Отже, термін ПЕГ позначає лише засіб проведення гастростомії, а не спосіб її обладнання. Доведено, що цей метод безпечний, простіший, швидший у виконанні та дешевший, ніж відкрита гастростомія. Однак слід завжди пам’ятати, що прикріплення шлунка до стінки в ПЕГ є менш ефективним, ніж шов, і що тримач контакту (внутрішньошлункові та шкірні частини) не слід розв’язувати занадто швидко під страхом відсутності спаровування.
Після того, як свищ сформований, необхідно забезпечити його постійність. Гастростомії без слизової оболонки шлунка в протоці, як правило, спонтанно закриваються після видалення пристрою. Це може бути недоліком під час випадкового видалення. Ось чому будь-яку гастростомічну трубку, яка повинна впасти, слід швидко замінити, і всі наші пацієнти мають резервне обладнання на випадок втрати або розриву.
Обладнання
Доступно кілька пристроїв: щупи та кнопки.
Зонди
Зараз зонди виготовляються з силікону або латексу з силіконовим шаром. Їх слід замінити, якщо вони пошкоджені, щоб уникнути алергічної реакції на латекс.
Балонні катетери легше міняти, але пам’ятайте, що коли вони мають однаковий діаметр, їх корисний внутрішній діаметр менший, оскільки частина просвіту зайнята надувним пристроєм. Тому вони частіше засмічуються.
Одне з частих ускладнень відведень - транспілорна міграція внутрішньошлункового апарату, що перешкоджає дванадцятипалій кишці. Це слід враховувати у будь-якої дитини з гастростомічною трубкою, яка блює або болить у животі. Якщо ви сумніваєтеся, просто потягніть за катетер, при необхідності спустівши повітряну кульку.
Зонди зношуються і їх слід замінити. Це слід робити в оптимальні терміни, особливо для ПЕГ, видалення яких повинно плануватися, оскільки для цього потрібна анестезія та ендоскопія. Дійсно, внутрішньошлункова частина ПЕГ складається з силіконової шайби, яку необхідно відновити за допомогою ендоскопії. Ми рекомендуємо міняти їх не раніше трьох місяців і не пізніше року після встановлення.
Кнопки
Щоб подолати незручності довгого зонда та проблему ізоляції, у 1982 р., До цих пір Майклом Годерером, було розроблено пристрій "на одному рівні зі шкірою", який не може бути вставлений і дозволяє з'єднання за бажанням. типу "повітряна куля". Відносна крихкість повітряної кулі значною мірою компенсується простотою заміни пристрою, що дозволяє здійснювати просту і безболісну зміну і яку можуть проводити батьки або сама дитина після інструкції.
Черезшкірна гастростомія та ендоскопічна гастростомія
Після загоєння гастростоми вимагають невеликого догляду. Дітям дозволено митися, приймати душ і купатися, в тому числі біля басейну. Заняття спортом дозволяється, якщо це дозволяє стан дитини. Місце гастростомії промивається водою зі звичайним милом і не вимагає дезінфекції.
Якщо гастростома оснащена зовнішнім пластинчастим пристроєм (ПЕГ), як тільки це дозволено, пластину слід регулярно обертати, щоб уникнути ураження шкірного пролежню та інкрустації внутрішньої частини слизової.
Більшість (95%) гастростом спонтанно закриваються протягом декількох годин до десяти днів після видалення катетера. У разі невеликого стійкого витоку спочатку можна застосувати трохи нітрату срібла, але якщо витік зберігається протягом декількох тижнів, доведеться зробити операцію.
Проблеми з гастростомією
Рясна грануляційна тканина
Тіло захищається від стороннього предмета, який проходить через шкіру, утворюючи досить тендітну рожеву і сочиться запальну тканину, яка може навіть кровоточити. Ця грануляційна тканина часто пов’язана з тим, що прищ або зонд заграли. Компрес не слід просовувати між прищем і шкірою, оскільки це підтримує мацерацію.
Грануляційна тканина може утворитися навіть при щільному приляганні кнопки. Можна застосовувати нітрат срібла.
Витоки
Витоки з пристрою, який оснащує гастростому, як правило, пов'язані з тим, що залишки їжі зафіксувались у клапані, який більше не закривається, і його слід промити водою через з'єднувальну трубку. Якщо, незважаючи на це, під час відкриття кришки витік зберігається, його потрібно замінити, оскільки клапан несправний.
Витоки навколо пристрою складніше управляти. Зазвичай вони спричинені тим, що прищ або зонд звільняються, оскільки куля частково або повністю спущена. Першим заходом є повторне надування пристрою.
Ні в якому разі не слід розглядати можливість збільшення діаметра кнопки. Це лише розширить гастростому і відсуне проблему. Через деякий час вже не буде діаметру, достатнього для його оснащення.
Інфекції на місці стоми
Немає необхідності проводити бактеріологічні мазки: перистомальна грануляційна тканина завжди колонізується бактеріями або грибками, і це не інфекція. Також немає необхідності застосовувати дезінфікуючу або антибіотичну мазь, яка виділить бактерії, від яких буде важко позбутися, якщо є справжня інфекція. Ви можете просто періодично міняти мило, переходячи з лужного мила на кисле або навпаки, що змінює місцеву флору.
Хоча це і рідко, інфекція слизової оболонки може статися, особливо це стосується пацієнтів із ослабленим імунітетом. Зазвичай він обмежується шкірою та підшкірною клітковиною. Це проявляється у вигляді червоної, напруженої, болючої та ущільненої ділянки стінки навколо гастростоми. У цьому випадку слід розглянути загальне лікування (антибіотики) та місцеве лікування, залежно від контексту дитини (хіміотерапія).
Висновок
Поки можна використовувати ентеральний шлях, йому слід віддавати перевагу, і існує безліч пристроїв, придатних для кожної ситуації. Назо-кишковорозчинні трубки не слід застосовувати протягом тривалого періоду часу, їх слід замінювати гастростомою, якщо без них неможливо обійтися в середньостроковій або довгостроковій перспективі.