Комплекс Карні
Примітивні пухлини серця рідко зустрічаються у всіх вікових групах. Однак вони важливі для диференціальної діагностики захворювання клапанів, застійної серцевої недостатності та аритмії. Хоча міксома є найпоширенішою пухлиною серця у дорослих, вона рідко зустрічається у дітей. Хоча міксоми є спорадичними, існує кілька патологічних станів аутосомно-домінантна, що поєднує лентигіноз та серцеву міксому.
Так звані синдроми ЯГНЯ (лентіго, міксома передсердь, слизово-шкірна міксома та блакитні невуси) та НАЗВА (невуси, миксома передсердь, міксоїдна нейрофіброма та веснянки) сьогодні вони згруповані за категоріями Комплекс Карні, аутосомно-домінантний синдром що становить 7% серцевих міксом. Елементи комплексу Карні включають серцева міксома, шкірна міксома, пунктирна пігментація шкіри, ендокринопатія та ендокринні та неендокринні пухлини.
Жодна фармакологічна терапія не є корисною для контролю міксоми. Антикоагулянти не показані пацієнтам з міксомою та не зменшують ризик емболії. Емболії внутрішньосерцевої міксоми обумовлені фрагментами пухлини, які розриваються і емболізуються. Для ендокринної гіперактивності може знадобитися медикаментозне лікування.
Хірургічне втручання необхідне для резекції внутрішньосерцевих міксом та їх попередження емболічний напад або закупорка клапана. Резекція екстракардіальних міксом та доброякісних неміксоматозних уражень показана, якщо вони викликають симптоми локального розширення та просторових уражень.
Прогноз, як правило, хороший і залежить від рецидивів серцевих захворювань. Ризик, пов'язаний з операцією на відкритому серці, зростає з кожною наступною операцією. Смертність та захворюваність від інсульту та серцевої недостатності збільшуються в ураженні серця, а особам з рецидивуючими серцевими міксомами може знадобитися повторна операція для резекції. Інші екстракардіальні пухлини можуть викликати захворюваність місцевим поширенням. Ендокринна дисфункція часто є симптоматичною, але може бути і субклінічною.
Патогенез та причини.
Комплекс Карні - це множинне сімейне новоутворення та синдром лентігінозу. Історично складно, що комплекс включає в себе наступні умови:
- примітивна пігментована вузликова наднирково-кортикальна хвороба, форма самостійного гіпофіза надмірковий примітивний гіперкортицизм
- лентіго, веснянки та сині невуси шкіри та слизових оболонок
- різноманітність ендокринних та неендокринних пухлин.
Згодом їх включили міксоми серця, молочної залози, шкіри та інших локалізацій, псаноматозна меланотична шванома, аденома гіпофіза, що продукує гормон росту, пухлина клітин Сертолі яєчка, інші доброякісні та злоякісні новоутворення, включаючи пухлини щитовидної залози та аденоми синусової протоки, акромегалія гіператом аденома, незалежна від гормону росту ліберину.
Комплекс Карні успадковується як аутосомно-домінантний розлад зі змінним проникненням. Вважають, що серцеві міксоми виникають із примітивних мультипотентних клітин-попередників субендокардіальної мезенхіми. Однак ці клітини поки що конкретно не ідентифіковані. Системні симптоми лихоманки, артралгії, високої швидкості осідання, червоноподібної еритеми, яка супроводжує деякі міксоми, можуть бути зумовлені утворенням міксомою запальних цитокінів інтерлейкіну-6.
Серцеві міксоми як частина комплексу Карні можуть виникати в місцях, далеких від резекції. Ці пухлини виростають до 1,8 см в діаметрі. Початкові генетичні тести говорять про те, що генетичний дефект відповідальний.
Ураження серця.
Міксоми серця в комплексі Карні, як правило, множинні, можуть виникати в будь-якій серцевій камері і мають схильність до повторення в різних серцевих та позасерцевих місцях після хірургічної резекції. Хоча загалом доброякісні, серцеві міксоми пов’язані зі значною серцевою захворюваністю через інсульт емболізацією пухлини та серцевою недостатністю через обструкцію внутрішньосерцевих клапанів.
Позакардіальне ураження.
На додаток до серцевих міксом, люди з синдромом Карні мають пунктирну пігментацію шкіри, особливо обличчя, тулуба, губ та склер. Пігментація може впливати на слизові поверхні порожнини рота та статевих органів. Позакардіальні міксоми можуть виникати в пазухах, яєчках, щитовидній залозі, мозку та надниркових залозах. Також можна спостерігати неміксоматозні пухлини, такі як аденома гіпофіза, псаноматозна меланотична шванома та пухлина клітин Сертолі на яєчках.
Ознаки та симптоми
Порушення фертильності спостерігалося у чоловіків із комплексом Карні. У пацієнтів може спостерігатися ендокринна гіперактивність, включаючи синдром Кушинга, вторинний до пігментованої вузликової адренокортикальної гіперплазії. Також спостерігаються дисфункції функції щитовидної залози та гіпофіза.
Спонтанні міксоми частіше трапляються у жінок середнього віку. Міксоми, що з’являються у складі комплексу Карні, однаково часто вражають обидві статі. Пацієнти можуть мати сімейну історію серцевих міксом та/або пунктирну пігментацію. Вони можуть мати симптоми застійної серцевої недостатності, транзиторного або повного ішемічного інсульту. Крім того, пацієнти можуть відчувати клінічні ознаки синдрому Кушинга.
Симптоми синдрому Кушинга розвиваються у молодих пацієнтів:
- шкіра тендітна і тонка
- пацієнт отримав легкі травми, і синці важко загоюються
- кістки ослаблені, і звичайні заходи, такі як вставання з ліжка, розтягування або вставання зі стільця, можуть призвести до переломів ребер і хребта та болю в попереку.
- сильна втома, м’язова слабкість, високий кров’яний тиск, високий рівень цукру в крові
- дратівливість, тривожність, депресія
- жінки можуть мати нерегулярність або відсутність менструації
- у чоловіків низька фертильність із низьким або відсутністю лібідо.
Симптоми, що секретують пролактин включають гіпогонадизм (аменорея та імпотенція), пов’язаний із симптомами підвищеного пролактину (галакторея) у пацієнтів жіночої статі. Симптомами акромегалії є головний біль та порушення зору. Симптоми гіперпаратиреозу включають втому, анемію, м’язову слабкість, артралгію, нудоту, запор, часте сечовипускання, змінену поведінку зі сплутаністю свідомості, біль у животі через виразки, біль у спині або боці через літіаз, біль у кістках через переломи та ерозії.
Міксоми передсердь може спричинити закупорку клапанів, що спричиняє синкопальні напади, серцеву недостатність та раптову смерть у здорових на перший погляд пацієнтів. Прямі серцеві міксоми з екстрамедулярним гемопоезом та окостенінням описані у пацієнта з міксомою століття, гіпоехогенними фолікулярними множинними аденомами щитовидної залози та множинними пухлинами яєчок.
Медичний огляд.
Обстеження шкіри:
- пігментація, включаючи сині плями на обличчі, губах, склері, тулубі або статевих органах
- шкірні міксоми
- генералізована гіперпігментація, ожиріння, розтяжки або поява подушки.
неврологічні: неврологічний дефіцит, вторинний після пухлинної емболії.
Ендокринна: міксоми щитовидної залози, пазухи або яєчка.
Обстеження серця:
- акцентуація серцевого шуму Z1
- апікальний діастолічний шум, що імітує мітральний стеноз
- голосистолічний шум, який найкраще слухає на верхівці і випромінює в пахву - мітральна регургітація.
Системне обстеження:
- лихоманка, клінічні ознаки анемії
- схуднення, артралгія.
Передсердний міксамеле:
- виявляються у 12-22% у сімейних випадках та 1-2% у спорадичних
- акцентуація серцевого шуму Z1, може відбуватися в будь-якій з чотирьох камер серця, однак 90% розташовані в передсердях, при співвідношенні ліворуч-праворуч 4: 1
- вони унікальні в кімнаті і рідко множинні, вони можуть мати діаметр 1-10 см
- вони можуть бути сидячими або педикульованими, педунковані досить мобільні для переміщення в атріовентрикулярних клапанах у діастолі.
Множинні невуси, розлита пігментація обличчя на обличчі та слизових губ:
- класична презентація - пунктирна пігментація обличчя, грудей та плечей, а також лінії губ та кон’юнктиви
- пігментація може бути від темно-коричневого до чорного
- ці ураження можуть бути нерегулярними або прямими, діаметром до декількох міліметрів.
Підшкірні міксоїдні нейрофіброми та фіброаденоз молочної залози:
- шкірні міксоми мають схильність до повік і зовнішнього слухового проходу, хоча вони можуть вражати будь-яку частину шкіри
- міксоїдні фіброаденоми молочної залози є множинними і двосторонніми, ці фіброаденоми є ненормальними для здорової молочної залози.
Ознаки акромегалії:
- може бути присутня макроглосія, помітна на лобі
- у пацієнта можуть бути великі руки, гіпергідроз.
Ознаки синдрому Кушинга:
- шкіра тендітна і тонка, пацієнти легко травмуються, а синці важко загоюються
- червоні розтяжки з’являються на животі, на грудях, руках, стегнах, стегнах
- ожиріння у верхній половині тіла, надмірна кількість жиру навколо шиї, тонкі руки і ноги
- діти, як правило, страждають ожирінням, з круглим обличчям і зниженими темпами росту
- жінки мають гіпертрихоз на обличчі, шиї, грудях, животі та стегнах.
Залучення ендокринної системи включає 3 типи пухлин яєчок:
- клітинна пухлина Сертолі з великими кальцифікованими клітинами
- адренокортикальна пухлина
- Лейдінг-клітинна пухлина.
- ці пухлини виглядають як маси яєчок, у третини постраждалих чоловіків вони є
- може виділяти естроген з раннім статевим дозріванням, гінекомастією або тим і іншим.
- 75% пацієнтів мають множинні вузли щитовидної залози з ознаками гіпо- або гіпертиреозу
- псаноматозна меланотична шванома зустрічається найчастіше в шлунково-кишковому тракті (стравохід і шлунок) та спинномозковому парасимпатичному ланцюзі.
Ускладнення комплексу Карні включають:
- інсульт, рецидивуючі міксоми, передсердна дисритмія
- клапанної непрохідності з синкопальними нападами, серцевою недостатністю, раптовою смертю
- транзиторний ішемічний інсульт, емболізація мозку, нирок, легенів.
Діагностичний
Лабораторні дослідження
Візуалізація
Ехокардіографія є першим дослідженням, що визначає ураження серця в комплексі Карні. Іноді міксоми можна спостерігати в декількох порожнинах серця. Може визначати наявність супутнього ураження клапана. Міксоми лівого передсердя можуть пролапувати через отвір мітрального клапана, спричиняючи функціональний мітральний стеноз, або можуть спричинити прогресуючий дефект клапана, що призводить до мітральної регургітації.
Трансезофагеальна ехокардіографія досягає чутливості 100%. Це корисно при визначенні точних анатомічних взаємозв’язків невеликих пухлин або при виявленні наявності множинних серцевих міксом.
Комп’ютерна томографія тіла або магнітно-резонансна томографія може бути корисним для виключення екстракардіальних пухлин грудної клітки, черевної порожнини або параспінального відділу. Ультрасонографія яєчок може бути використана для виключення пухлин яєчок.
Генетичне тестування. Пацієнтів із комплексом Карні повинен обстежувати кардіолог та генетик, що має досвід у спадкових серцево-судинних захворюваннях. Початковим етапом оцінки цих пацієнтів є проведення детальної сімейної історії хвороби, щоб визначити, чи є хвороба пацієнта новою мутацією або частиною сімейного синдрому.
Диференціальна діагностика викликається наступними захворюваннями: аденома надниркових залоз, карцинома надниркових залоз, рак молочної залози, серцеве новоутворення, рабдомиома, внутрішньосерцевий тромб, метастатичне новоутворення серця, карцинома яєчка.
Лікування
Хірургічна терапія.
Ураження вимагають біопсії/резекції для визначення гістологічного діагнозу. Хірургічна операція необхідна для резекції внутрішньосерцевих пухлин та запобігання нападу емболії або мітральної обструкції. Навіть за наявності адекватних меж хірургічної резекції внутрішньосерцеві міксоми можуть знову з’являтися в місцях, віддалених від початкових. Ці рецидиви не відображають невдачу початкової хірургічної терапії, а генетичну схильність до рецидивуючого утворення пухлини. Хоча рецидив серцевих міксом є особливістю комплексу Карні, він не поширюється на несиндромні спорадичні серцеві міксоми.
Доброякісні міксоматозні та неміксоматозні екстракардіальні ураження, якщо вони викликають симптоми за допомогою місцевого розширення або компресії, резекуються.
прогноз.
Прогноз, як правило, хороший і залежить від частоти повторних міксом серця. Ризик, пов'язаний з операцією на відкритому серці, збільшується з кожною повторною операцією. Смертність серця від міксоми становить 25% у пацієнтів з цим комплексом. Серцеві міксоми - це повільні вбивці, які спричиняють велику інвалідність через емболічну здатність і навіть раптову смерть. Псамоматозні меланотичні шванноми, як правило, доброякісні, проте більш ніж у 10% випадків можуть виникати метастази.
Захворюваність та смертність від інсульту та серцевої недостатності виникають через ураження серця, а особам із повторюваними внутрішньосерцевими міксомами потрібна операція для резекції. Інші екстракардіальні пухлини можуть викликати захворюваність місцевим поширенням. Ендокринна дисфункція часто є симптоматичною, але може бути субклінічною.