Контрацепція під час показань до перименопаузи, безпека та неконтрацептивні переваги -
резюме
Вступ
Перименопауза є ключовим періодом для багатьох жінок і заслуговує на особливу увагу лікаря. Протягом кількох років у пацієнтки спостерігається зниження фертильності та поява порушень менструального циклу. Різні симптоми, такі як патологічна маткова кровотеча (менорагія, гіперменорея), мастодинія або клімактеричні симптоми можуть знизити якість життя та спонукати до багатьох консультацій. Ці симптоми відображають фізіологічні гормональні зміни, які необхідно знати, щоб надати відповідну підтримку протягом цього перехідного періоду. Крім того, перименопауза - це також час, коли діабет, ожиріння, високий кров’яний тиск та рак молочної залози стають все більш поширеними. Тому необхідно оцінити профіль ризику пацієнтів та шукати ці захворювання, щоб адаптувати контрацепцію.
Якщо зниження народжуваності вже відбувається поступово перед перименопаузою, ризик небажаної вагітності залишається наявним. Тому в цьому віці необхідно пропонувати засоби контрацепції як для самого ефекту контрацепції, так і для поліпшення симптомів та якості життя через неконтрацептивні ефекти, характерні для кожного методу. До 50 років жодна контрацепція не протипоказана лише фактором віку, однак тромботичні та судинні ризики частіші після 40 років.
Визначення, фізіологія та типові порушення перименопаузи
Визначення перименопаузи є по суті клінічним. Починається воно з стійкої зміни частоти менструального циклу. Відхилення повинно бути більше семи днів від частоти звичайного циклу. Наприклад, у пацієнта з циклами 28 днів починаються цикли довше 35 днів, і це неодноразово. Цей період триває в середньому п’ять-шість років, перш ніж він завершиться менопаузою, що визначається як однорічний період аменореї. Перименопауза поділяється на три етапи, визначення яких були розроблені під час STRAW (етапи семінару репродуктивного старіння) (табл. 1); цей стандартизований інструмент дозволяє клініцисту та пацієнтові перебувати у періоді менопаузи. 1
Три стадії перименопаузи
Ці зміни відображають зменшення кількості фолікулів, що залишилися, та їх якості. З фізіологічної точки зору цикли частіше ановуляторні. Зниження рівня циркулюючого прогестерону призводить до зміни секреторної фази ендометрію та відносної гіперестрогенії. Ці гормональні зміни є причиною мастодинії та дисфункціональних маткових кровотеч. Згодом у пізній перименопаузі пацієнт може страждати від клімактеричних симптомів, як правило, представлених вазомоторними симптомами. Вони можуть стати дуже неприємними та суттєво знизити якість життя. Нарешті, дисменорея та патологічні маткові кровотечі також можуть бути пов’язані з такими патологіями матки, як аденоміоз та лейоміоми, поширеність яких зростає у цьому віці.
Родючість і родючість у перименопаузі
Дані про фертильність та ефективність контрацепції при перименопаузі обмежені. Питання, пов’язані з народжуваністю у цей період, можуть здатися парадоксальними. У пацієнтів, які бажають завагітніти, спостерігатиметься значне зниження народжуваності. Пара без контрацепції має 30% шансів завагітніти на рік, якщо жінці від 40 до 44 років, і лише 10% - від 45 до 50 років. Для порівняння, 30-річна жінка має 90% шансів на вагітність після року регулярного, незахищеного сексу. Потім, у разі доведеної вагітності, ризик викидня зростає в геометричній прогресії, перевищуючи 70% у 45 років. Нарешті, у разі активної вагітності ці вагітності мають високий акушерський ризик із помітним збільшенням материнського ризику (гестаційний діабет, прееклампсія, кесарів розтин, тромботична подія, смертність) та новонароджених (передчасні пологи, затримка внутрішньоутробного розвитку, смерть внутрішньоутробно, вроджені вади розвитку). 4 Таким чином, знижуються шанси доношеної вагітності та ускладнених пологів здорової дитини.
З іншого боку, багато пацієнтів у перименопаузі недооцінюють ризик небажаної вагітності. Майже половина вагітностей після 40 років є незапланованими або ненавмисними, і, за підрахунками, приблизно половина з них призводить до добровільного переривання вагітності (аборту). Частка абортів дорівнює частці вікової групи від 25 до 29 років. Тому важливо нагадати цим пацієнтам про необхідність ефективної контрацепції під час перименопаузи, щоб уникнути ризиків, пов’язаних з вагітністю або її перериванням, а також психологічних наслідків, які може спричинити такий тип ситуації.
Специфіка контрацепції під час перименопаузи
Основами адекватної контрацепції залишаються ефективність контрацепції, безпека, прийнятність та неконтрацептивні переваги. Після 45 років частка пацієнтів з певними супутніми захворюваннями значно зростає.
Перед будь-якою пропозицією щодо контрацепції важливо оцінити особистий та сімейний анамнез, особливо онкологічний, серцево-судинний та тромботичний. З особливим інтересом будуть шукати такі супутні захворювання: мігрень, надмірна вага, куріння, діабет, що починається, артеріальна гіпертензія, метаболічний синдром. Підвищений ризик розвитку остеопорозу також може вплинути на вибір контрацептиву. З гінекологічної точки зору, у разі аномальної маткової кровотечі або болю в малому тазу слід шукати поліп, лейоміому, аденоміоз або ендометріоз. Дійсно, кожна з цих патологій може вплинути на пропозицію щодо контрацепції. Пошук органічної патології матки вимагає рентгенологічних або гістероскопічних досліджень.
Тому в інтересах лікаря - запропонувати адаптовану та персоналізовану контрацепцію. Він також повинен брати до уваги бажання пацієнта, її сексуальність, уявлення, страхи, цінності та спосіб життя.
Природна контрацепція та бар’єрні методи
Природні методи календаря, вимірювання температури або вивчення цервікального слизу не рекомендуються під час перименопаузи. Дійсно, ці методи не є надійними перед нерегулярністю циклів та непостійністю функціональних ознак.
Хоча ефективність презерватива залежить від відповідності подружжя, в цьому віці цілком прийнятна контрацепція. Це також має перевагу у запобіганні венеричним захворюванням, якими ці пацієнти ризикують заразитися під час нових стосунків. 5
Однак використання презервативів може бути обмеженим за наявності еректильної дисфункції, яка вражає 30% чоловіків після 45 років.
Отже, жіночий презерватив може представляти собою альтернативу, але його прийнятність менша, а його використання залишається незрозумілим.
Діафрагма в поєднанні зі сперміцидом також використовується рідко. При необхідності слід провести огляд тазу, щоб переконатися, що розмір діафрагми відповідає розміру шийки матки (що може бути змінено в різних ситуаціях, таких як пологи, збільшення ваги або зміни статики тазу).
Гормональна контрацепція
Комбінована гормональна контрацепція
Комбінована гормональна контрацепція (ХГС) поставляється у вигляді таблеток для прийому всередину (КОК), трансдермального пластиру або вагінального кільця. Ці різні лікарські форми зазвичай містять від 15 до 35 мкг етинілестрадіолу (ЕЕ) у поєднанні з прогестином. За умови належного дотримання, ХГС пропонує не тільки ефективну контрацепцію, але й певні неконтрацептивні переваги. Дійсно, це дозволяє регуляризувати цикли, зменшити кровотечу і дуже ефективно полегшує вазомоторні симптоми. Деякі препарати також покращують передменструальний синдром. У жінок з передчасною недостатністю яєчників він може виступати в якості замісної гормональної терапії. У пізній перименопаузі це знижує ризик розвитку остеопорозу. Однак досі жодне дослідження не змогло продемонструвати вплив на ризик переломів. Нарешті, КОК знижують ризик раку яєчників та ендометрія, а також частоту функціональних кіст яєчників.
HCC та вік, однак, є незалежними факторами ризику тромбоемболії. За наявності третього фактора ризику, такого як тютюн, необхідно запропонувати інший метод контрацепції.
Ризик тромботичних захворювань варіюється в залежності від типу HCC, зростаючи з прогестинами третього покоління (дезогестрел, гестоден) та четвертого покоління (дроспіренон). 6
Комбінація ЕЕ 20 мкг та прогестину другого покоління, такого як левоноргестрел, є найменш ризикованою серед HCC. Ризик, пов’язаний із пластиром або вагінальним кільцем, схожий на ризик прогестинів третього покоління. Контрацептиви валератних естрадіолу ще не вивчені в достатній мірі щодо ризику тромбоемболії. Починаючи з 50-річного віку, ВООЗ рекомендує припиняти всі ВГС, навіть за відсутності фактора ризику.
Ризик артеріального тромбозу, пов'язаного з HCC, нижчий, але захворюваність та смертність, пов'язані з цими подіями (інфаркт міокарда, інсульт), високі. За датським когортним дослідженням, відносний ризик становить 1,5-2,2 для споживачів ХГС. 7
З усіх цих причин протипоказано призначати ХГС пацієнтові старше 35 років, який є фактором серцево-судинного ризику, таким як тютюн, ожиріння, діабет або високий кров'яний тиск. Хворим на мігрень також слід уникати цього типу контрацепції. ВООЗ та ACOG (Американський коледж акушерів-гінекологів) розробили конкретні рекомендації, які ми узагальнили в таблиці 2. Таблиця 3 показує частоту серцево-судинних подій за віком, прийому ХГС та курінню.
Рекомендації щодо контрацепції: медичні критерії прийнятності комбінованої гормональної контрацепції
Частота серцево-судинних подій за клінічними показниками
Про зв'язок між HCC та раком молочної залози залишаються обговорюваними. Дійсно, деякі дослідження показали, що нещодавнє застосування ХГС збільшує відносний ризик раку молочної залози на 1,24; однак ці дослідження спеціально не націлені на жінок у перименопаузі, інші не виявили асоціації. 8.9
Контрацепція лише прогестином
Контрацепція, що містить лише прогестин, випускається у формі таблетки, підшкірного імплантату, внутрішньом’язової ін’єкції або внутрішньоматкового пристрою (ВМС).
Таблетки, що містять лише прогестин, містять 30 мкг дезогестрелу та забезпечують ефективну контрацепцію, впливаючи на цервікальний слиз, атрофію ендометрію та блокуючи овуляцію. Це не впливає на ризик венозних або артеріальних тромботичних подій або щільності кісток. Основним його недоліком, крім щоденного режиму прийому, є атрофія ендометрія, яка починається і може призвести до нерегулярних кровотеч, що робить її менш стерпною в довгостроковій перспективі.
Гормональна внутрішньоматкова спіраль, або внутрішньоматкова система (ВМС), відома під торговою назвою Мірена, є вибором засобів контрацепції для жінок, які переживають перименопаузу. Місцево дифузує 20 мкг левоноргестрелу протягом п’яти років. Його ефективність контрацепції відмінна і порівнянна з ефективністю стерилізації в трубах. Найзначніша неконтрацептивна користь стосується дисфункціональної кровотечі, яка зменшується більш ніж на 80% через три місяці застосування; це призводить до помітного поліпшення якості життя10, але також зменшує потребу в хірургічних втручаннях, таких як ендомеректомія або гістеректомія. Нарешті, ВМС також полегшує біль у деяких пацієнтів з дисменореєю. 11
Тому англійські рекомендації логічно вважають це лікування першою лінією для пацієнтів із надмірною матковою кровотечею та бажаючих контрацепції. 12 Крім того, ще однією суттєвою перевагою ВМС є те, що не збільшується ризик венозної або артеріальної тромбоемболії, пов'язаний з його застосуванням. Нарешті, у поєднанні з естрогеном Мірена може застосовуватися при гормональному лікуванні менопаузи (ТГМ). Тому його можна використовувати спочатку як метод контрацепції під час перименопаузи, а потім як захист ендометрію під час ЗГТ. ISU-трансдермальна комбінація естрогену особливо зручна для користувача і представляє оптимальний профіль ризику з тромбоемболічної точки зору.
Використання депо ін’єкцій медроксипрогестерону ацетату (DMPA), що поновлюються кожні три місяці, зменшується. Основною перевагою є пригнічення функції яєчників, що призводить до аменореї у 60% випадків через рік. Якщо цикли зберігаються, частка пацієнтів з дисменореєю також зменшується.
Однак ця контрацепція негативно впливає на щільність кісткової тканини, тому її слід уникати за наявності факторів ризику розвитку остеопорозу або після досягнення 50-річного віку. Хоча ризик тромбоемболічних подій, як видається, дещо підвищений, DMPA не протипоказаний пацієнтам з тромбозом в анамнезі. Нарешті, його менш серйозними побічними ефектами, але тим не менш дуже поганим сприйняттям пацієнтами, що пояснює його низьке використання, є збільшення ваги, симптоми гіпоестрогенії (сухість піхви) та іноді симптоми гіперандрогенії (гірсутизм, вугрі).
Підшкірний імплантат є дуже ефективним контрацептивом з низьким ризиком відмови 0,01%; щодня виділяється 67 мкг етоногестрелу, щоб поступово досягти плато 30 мкг на день, що сприяє пригніченню функції яєчників і згущує цервікальний слиз. Імплантат може покращити дисменорею, але часто викликає непередбачувані кров’янисті виділення. Аменорея виявляється лише у 20% випадків. Немає підвищеного ризику тромбоемболічної хвороби або зниження щільності кісткової тканини. Його головна перевага полягає у тривалій дії три роки та відсутності обмежень на добові дози. Його побічні ефекти порівнянні, але часто м’якші, ніж у DMPA. Хороша інформація про побічні ефекти необхідна перед встановленням імплантату для належної прийнятності методу.
Мідна спіраль
Мідна спіраль забезпечує тривалу (до десяти років), недорогу контрацепцію та не має небажаних ефектів, пов’язаних з гормонами. З іншого боку, менструація може бути трохи інтенсивнішою і болючішою; Тому його використання не рекомендується жінкам, які страждають від рясних кровотеч або патології матки, таких як лейоміоми або аденоміоз. З іншого боку, це прекрасний варіант для пацієнтів з мізерними місячними, які хочуть уникати будь-якого гормонального вмісту.
Екстрена контрацепція
Норлево (1,5 мг левоноргестрелу) та нещодавно EllaOne (30 мг уліпристалу ацетату) є гормональною екстреною контрацепцією. Вони затримують овуляцію, і їх слід приймати якомога швидше після незахищеного статевого життя, при цьому максимальне обмеження - 72 години після сексу для Norlevo та п’ять днів для Ella One. Рівень відмов близько 2%, якщо ці терміни дотримані.
Введення мідної спіралі є найефективнішим екстреним методом; в когортному дослідженні понад 2000 пацієнтів, які отримали цю контрацепцію протягом п’яти днів незахищеного сексу, не було виявлено жодних доказів невдачі. 13
Коли ми можемо назавжди припинити контрацепцію ?
Для відповіді на це питання в основному пропонуються поради експертів, а не чітко встановлені вказівки. Пацієнт може припинити контрацепцію після одного року аменореї, якщо вона виникає після 50 років, і після двох років аменореї, якщо вона виникає до 50 років. В Англії рекомендації пропонують припинити контрацепцію у віці 55 років, навіть для пацієнтів, які все ще мають менструальний цикл. 14.15
На малюнках 1 і 2 вказані можливості модифікації контрацепції під час перименопаузи.
Можливості адаптації контрацепції під час перименопаузи