Критерії якості колоноскопії; FMC-HGE
Вступ
Колоноскопія є однією з двох найбільш частих ендоскопічних процедур, що проводяться гепатогастроентерологами. Це повинно проводитися якомога ефективніше, щоб забезпечити діагностику та/або лікування передракових та ракових уражень товстої кишки. Його важливість безпосередньо пов’язана з частотою колоректального раку, який вражає 33 000 нових людей у Франції на рік і прогноз якого залишається похмурим з 16 000 смертей на рік. Оскільки всю процедуру неможливо вичерпно розглянути, обстежуваний обмежиться діагностичною колоноскопією і не братиме до уваги звичайні інструкції щодо дезінфекції обладнання та лікування будь-яких ускладнень. В даний час не пропонується детальна рекомендація щодо проведення колоноскопії у Франції чи інших західних країнах. З іншого боку, є ряд рекомендацій, виданих Французьким товариством ендоскопії травлення (SFED) щодо конкретних питань (антибіотикопрофілактика, лікування антитромботичних методів лікування, дезінфекція, методи гемостазу). Ми послідовно детально визначатимемо важливі моменти для проведення якісної колоноскопії.
Встановіть індикацію та повідомте пацієнта
Це два питання, які слід розглянути перед проведенням колоноскопії. Кілька років тому було загальним не бачити пацієнтів, яких направляли на колоноскопію за попередньою консультацією. Цей підхід поступово змінюється. Дійсно, він мав два основних недоліки, які пояснюють цю зміну:
показання менш актуальні, коли їх запитує лікар загальної практики. Таким чином, в американському дослідженні 87% показань, наданих ГЕ, були доречними, коли лише 65% показань терапевта були правильними [1];
Якщо ми визнаємо, що перед колоноскопією необхідно звернутися до нового пацієнта для консультації, проблема стає менш зрозумілою для пацієнтів, яким ми вже зробили колоноскопію і яким необхідний систематичний огляд. Однак, ймовірно, бажано бути максималістами, щоб не ігнорувати можливі зміни в терапії чи в області (алергія?) Або інтеркурентні події здоров'я, які можуть змінити показання до колоноскопії. Це також дозволить провести основний опитування щодо ризиків хвороби Кройцфельдта-Якоба та заповнити форму, яка повинна бути присутня у файлі.
Підготовка
Це значна проблема, часто недооцінена.
»Невдачі в підготовці
Вони поширені і їх можна виявити у 22% [3] колоноскопій. У дослідженні Ness та співавт., 80% пацієнтів з відмовою від підготовки все ж дотримувались інструкцій. Відзначено деякі фактори, що сприяють поганій підготовці: госпіталізований пацієнт, прийом трициклічних антидепресантів, чоловіча стать, колоноскопія, показана при запорах, цироз печінки, інфаркт або деменція. Для цих груп населення з самого початку можуть бути запропоновані альтернативні протоколи.
»Який вплив має погана підготовка ?
Наслідки поганої підготовки подвійні:
Ураження можуть бути невпізнаними. В основному це стосується уражень 1 см [15] і від 15 до 24% для всіх аденом [16, 17]. Прямий зв’язок із часом, проведеним у спаді, зазначив Рекс [17].
»Які елементи можуть вплинути, щоб пояснити ці межі ?
ТИП БАЖАНИХ УРОК
Зазвичай шукають переважно поліпоїдні ураження. Однак, якщо вони є переважними, неполіпоїдні ураження також часто зустрічаються. Таким чином, для Кудо із 14 436 поверхневих раків товстої кишки, які спостерігались за 13 років, форми були розроблені на поліпоїдних аденомах у 57% випадків, на плоских аденомах у 40% випадків та без розпізнаної аденоматозної тканини в 3% випадків. Довгий час європейці вважали, що ця частка є репрезентативною для Японії, але не для Європи. Однак нарешті з’явилася низка даних, що підтверджують, що ми нічим не відрізняємось від японського населення. Частка вироджених неполіпоїдних уражень вдруге виявилася порівнянною в Європі (63%/36%/1%) Рембекеном [18]. Крім того, кілька досліджень показали, що швидкість виявлення вироджених уражень була набагато вищою, коли колоноскопію проводили техніки, які пройшли навчання в японській школі, будь то японці, які працюють в Європі [19], або західні ендоскопісти, які проходили навчання в Японії.
Невизнані форми неполіпоїдних уражень зі злоякісним потенціалом також були описані в останні роки. Таким чином, «пухлини, що поширюються поперек», розвинені на плоских аденомах> 20 мм, можуть мати швидкість дегенерації 20% на момент їх виявлення. Зубчасті аденоми, включаючи гіперпластичні та аденоматозні компоненти, мають такий самий ризик, як звичайні плоскі аденоми.
LЕКСПЕРТНА ТЕХНІКА
Які елементи в підсумку пояснюють кращі показники роботи японських операторів? Це не особлива гострота зору, оскільки західні оператори, навчені в Японії, набувають однакових можливостей виявлення. З іншого боку, можуть втрутитися три елементи:
а) метод розвідки: час, що відводиться на спуск, використання послідовних інсуфляцій та дефляцій, систематичний пошук за складками, поперемінний спуск і підйом - все це важливі моменти, мало наголошені на Заході;
б) візуальна мета: вони не прив’язані лише до пошуку поліпоїдних уражень. Ретельний огляд слизової проводиться шляхом вивчення забарвлення, рухливості перистальтичними хвилями, невеликих аномалій рельєфу;
в) інтелектуальна мета: вони переконані у важливості виявлення невеликих уражень.
»Чи є якісь технічні зміни, які можуть покращити наші показники? ?
LХРОМЕНДОСКОПІЯ
Це може бути спрямоване на збільшення виявлення невеликих уражень у пацієнтів групи ризику. Це робиться з індігокарміном, що вводиться у вигляді спрею на слизову оболонку. Будуть потрібні два пасажі, оскільки починати потрібно буде зі стандартної колоноскопії, щоб не ігнорувати будь-які відхилення в забарвленні, які можуть бути замасковані синім кольором. Було вивчено три ситуації, коли це могло б представляти інтерес: а) скринінг в групах з дуже високим ризиком, таких як виразковий коліт (UC) або б) синдром Лінча; в) скринінг у пацієнтів високого ризику (особиста або сімейна історія раку товстої кишки).
Два нещодавні дослідження скринінгу на дисплазію у пацієнтів з UC підкреслили ефективність фарбування. Кіссліх у 2003 р. [20] виявив значно більше інтраепітеліальної неоплазії, виконавши другий пасаж з хромендоскопією (10 проти 32). Руттер у 2004 р. [21] підтвердив цей результат, а також продемонстрував явну перевагу цього підходу у порівнянні зі звичайним ставленням до багаторазових неорієнтованих біопсій, незважаючи на велику кількість проведених біопсій (29 на пацієнта). Сельє та ін. також відзначається значне збільшення кількості поліпів, виявлених у пацієнтів із синдромом Лінча.
Однак інтерес цієї методики до груп високого ризику залишається предметом дискусій. Кіссліх у 2002 р. (DDW, неопублікований) виявив у 1000 пацієнтів значно більшу кількість аденом, виявлених за допомогою хромендоскопії. Однак упередженість у методі була представлена кількістю проведених колоноскопій: у групі хромоскопії було проведено дві колоноскопії (1 без і 1 з синім) проти 1 лише в контрольній групі. Відсоток невизнаних аденом під час першої колоноскопії може бути достатнім для пояснення отриманої різниці. У недавньому рандомізованому дослідженні SFED стандартну подвійну колоноскопію порівнювали зі стандартною колоноскопією + хромендоскопією. У 360 пацієнтів була значна різниця у виявленні гіперпластичних поліпів або малих аденом
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія