Кровотеча з травлення та антитромботичне лікування - Практичний посібник для клініцистів; StetoscopCardio

В даний час антитромботична терапія зазвичай показана при серцево-судинній патології. В останні роки до звичайних антагоністів аспірину або вітаміну К (АВК) були додані нові продукти, такі як інгібітори рецепторів P2Y12 (клопідогрель, прасугрел або тикагрелор) або нові пероральні антикоагулянти (NACO) - дабігатран, ривароксабан, апіксабан або едокс. Пацієнтам, які проходять такі процедури, можуть знадобитися планові ендоскопічні процедури з боку травлення або їх можна направити до гастроентеролога для екстреного лікування геморагічних ускладнень антитромботичної терапії.

Різні ендоскопічні маневри пов’язані з високим або низьким ризиком кровотечі (табл. 1). З іншого боку, припинення антитромботичного лікування може зменшити ризик кровотечі, але збільшити ризик серцево-судинних подій. Ризик тромбоемболічних подій за відсутності антитромботичного лікування пов'язаний з патологією, яка викликала необхідність його ініціювати (таблиця 2).

травлення

Тому перед тим, як проводити ендоскопічні процедури у пацієнтів, які отримують антитромботичне лікування, лікар повинен врахувати терміновість або вибірковість процедури, ризик кровотеч, пов’язаних із медикаментозним лікуванням, ризик кровотеч, пов’язаних з проведеним ендоскопічним маневром, та ризик серцево-судинних ускладнень. припинення прийому антитромботиків.

Вибіркові ендоскопічні процедури

Коли антикоагулянтне лікування показано протягом обмеженого періоду, планові ендоскопічні процедури слід відкласти до кінця. До втручання з низьким ризиком антикоагулянтну терапію не потрібно модифікувати, доки МНН підтримується протягом терапевтичного інтервалу. Якщо показана процедура високого ризику, АВК слід припинити на 5 днів, а дабігатран - за 1-2 дні до цього. Значення INR 1 .

Екстрені ендоскопічні процедури

У разі шлунково-кишкової геморагічної події для контролю кровотечі може знадобитися тимчасове припинення антитромботичної терапії, а іноді і скасування її ефекту. Після гемостазу виникає проблема відновлення терапії. Це можна відновити, коли ризик кровотечі вважається меншим, ніж тромбоемболічний.

Ризик геморагічного рецидиву можна оцінити, враховуючи ендоскопічні критерії, синтезовані у формі класифікації Фореста (табл. 5). Великі виразки (> 1-2 см), розташовані на задній стінці дванадцятипалої кишки або на малому викривленні шлунка, також пов'язані з високим рівнем кровотечі 4. Оцінка Рокалла найбільш часто використовується для оцінки ризику рецидиву кровотечі та смертності (табл. 6).

Таблиця 3. Тромботичний ризик при припиненні антитромбоцитарної терапії
Підвищений ризик Помірний ризик Низький ризик
коронарні або цереброваскулярні події за останні 3 місяці антиагрегантне лікування для первинної профілактики
введення в останній місяць металевого коронарного стента (BMS) введення фармакологічно активного стента (DES) за останні 6-12 місяців
BMS - металеві стентові прутки (непокритий стент); DES - стент, що елюює лікарський засіб (стент з фармакологічним покриттям).
Таблиця 4. Тромботичний ризик при припиненні терапії антикоагулянтами
Підвищений ризик (> 10%/рік) Помірний ризик (4-10%/рік) Низький ризик (1 см, резекція "> Клапанні протези:

  • Оцінка CHADS2 = 5-6
  • Недавній інсульт (1 см, резекція "> FiA:

    недавня історія ПЕТ 1 см, резекція "> ПЕТ:

Антитромбоцитарну терапію слід припинити до досягнення гемостазу. Якщо кровотеча сильна, може бути корисним зменшити антитромбоцитарний ефект шляхом переливання тромбоцитів, хоча і з обмеженою ефективністю. Рекомендується повторне введення аспірину якомога швидше після ендоскопічного гемостазу (не пізніше 3-5 днів у хворих з гемодинамічною стабільністю). Терміни повторного введення інгібіторів рецепторів P2Y12 повинні визначатися ризиком кровотечі та тромботичним ризиком.

Лікування антикоагулянтів припиняють до отримання гемостазу. У разі сильної кровотечі або передозування антикоагулянтів їх дію можна навіть вважати зворотним, якщо це доречно, з вітаміном К, свіжозамороженою плазмою, концентратом протромбінового комплексу (ПХК) або активованим рекомбінантним фактором VII. Заміна АВК нефракціонованим гепарином, що вводиться внутрішньовенно, може бути можливим при ураженні кровотечі високого ризику у пацієнтів з високим тромботичним ризиком. АВК можна повторно вводити, як тільки буде досягнутий ефективний гемостаз.

Тому правильне ведення пацієнта з антитромботичним лікуванням та ризик травної кровотечі часто є проблемою, яка вимагає тісної співпраці між кардіологом та гастроентерологом. Повторна оцінка ризику може призвести до прийняття відповідного терапевтичного рішення, індивідуального для кожного випадку.

ПОВІДОМЛЕННЯ СТЕТОСКОПАРДІО

  • більшість ендоскопічних досліджень можна безпечно проводити у пацієнтів з антитромботичною терапією
  • у разі шлунково-кишкової кровотечі раннє повторне введення антитромботичного лікування може поліпшити загальний прогноз
  • Геморагічний та тромботичний ризик слід оцінювати індивідуально в кожному випадку перед інтервенційними ендоскопічними маневрами

БІБЛІОГРАФІЯ

  1. Андерсон М.А., Бен-Менахем Т, Ган СІ та ін. Управління антитромботичними препаратами для ендоскопічних процедур. Gastrointest Endosc 2009; 70: 1060.
  2. Барон TH, Kamath PS, McBane RD. Нові антикоагулянти та антиагреганти: підручник для гастроентеролога. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12: 187.
  3. Барон TH, Kamath PS, McBane RD. Ведення антитромботичної терапії у пацієнтів, які проходять інвазивні процедури. N Engl J Med 2013; 368: 2113.

Elmunzer BJ, Young SD, Inadomi JM, Schoenfeld P, Laine L. Систематичний огляд предикторів рецидивуючих крововиливів після ендоскопічної гемостатичної терапії виразкових хвороб, що кровоточать. Am J Gastroenterol. 2008; 103: 2625-2632.

Доктор Крістіан Балахура

Клініка гастроентерології, Бухарестська клінічна лікарня швидкої допомоги
Університет медицини та фармації "Керол Давіла" в Бухаресті

Габріель Костянтинеску

Клініка гастроентерології, Бухарестська клінічна лікарня швидкої допомоги
"Керол Давіла", Бухарестський університет медицини та фармації