L; sions spl; nics - Травми; отруєння; професійне видання Посібника MSD

, Доктор медицини, Орегонський університет охорони здоров'я та науки

Аудіо (0)
Калькулятори (0)
Зображення (0)
3D-моделі (0)
Столи (1)
Відео (0)

Етіологія

Великий удар (наприклад, ДТП) може поранити селезінку, як і проникаюча травма (наприклад, ножове поранення, вогнепальна рана). Спленомегалія в контексті фульмінантної вірусної хвороби вірусу Епштейна-Барра (інфекційний мононуклеоз або псевдолімфома після трансплантації через вірус Епштейна-Барра) схильна до спонтанного розриву або викликаної мінімальною травмою. Пошкодження селезінки варіюються від субкапсулярних гематом або дрібних капсульних розривів до глибоких паренхіматозних розривів, синдрому розчавлювання та судом ноги.

Класифікація

Ураження селезінки класифікуються за ступенем тяжкості у 5 стадій (див. Таблицю Класифікація за ступенем ураження селезінки).

Класифікація за ступенем ураження селезінки

Субкапсулярна гематома 50% поверхні, внутрішньопаренхімна гематома ≥ 5 см, гематома, що розширюється або розривається

Розриви глибиною> 3 см або за участю трабекулярної посудини

Розрив за участю сегментарних або гортаноподібних судин, що деваскуляризує> 25% селезінки

Селезінка повністю зруйнована

Hilar судинне ураження, яке деваскуляризує селезінку

Патофізіологія

Основним безпосереднім наслідком є крововилив у порожнину очеревини. Кровотеча варіюється від незначної до рясної, залежно від характеру та тяжкості травми. Багато дрібних розривів, особливо у дітей, спонтанно зупиняють кровотечу. Великі рани рясно кровоточать і часто викликають геморагічний шок. Іноді гематома селезінки може розірватися, як правило, протягом перших кількох днів, хоча розрив може статися від декількох годин до декількох місяців після травми.

Симптоматологія

Прояви серйозних кровотеч, включаючи геморагічний шок, біль у животі та розтягнення, зазвичай є клінічно очевидними. Незначна кровотеча викликає біль у лівому підребер'ї, який іноді іррадіює в ліве плече. Пацієнтів слід запитати про нещодавню травму, якщо у них спостерігаються незрозумілі болі в лівому підребер’ї, пов’язані з ознаками гіповолемії або шоку. Будьте дуже пильними щодо можливого ураження селезінки у разі переломів ребер зліва.

Підводних каменів, яких слід уникати

Запитайте пацієнтів, які мають незрозумілий біль у лівому підребер'ї, якщо вони нещодавно перенесли травму (включаючи контактні види спорту), особливо у випадках гіповолемії або шоку.

Діагностичний

Візуалізація (КТ або УЗД)

Діагноз підтверджується КТ у стабільних пацієнтів та УЗД біля ліжка (в реальному часі) або дослідницька лапаротомія у нестабільних пацієнтів.

Лікування

Іноді хірургічне відновлення або спленектомія

Раніше лікуванням будь-якої травми селезінки була спленектомія. Однак, якщо це можливо, слід уникати спленектомії, особливо у дітей, людей похилого віку та пацієнтів з гематологічними злоякісними новоутвореннями, щоб уникнути постійної сприйнятливості до бактеріальних інфекцій та підвищеного ризику катастрофічного сепсису після спленектомії. Найпоширенішим збудником є Streptococcus pneumoniae але інші інкапсульовані бактерії, як Нейсерія і Гемофілус spp також може брати участь.

В даний час більшість уражень селезінки низького ступеня та багато уражень селезінки високого ступеня можна лікувати без хірургічного втручання навіть у пацієнтів літнього віку (тобто старше 55 років). Гемодинамічно стабільні пацієнти, які не мають інших показань до лапаротомії (наприклад, перфорація порожнистого віску), можуть перебувати під спостереженням з моніторингом серійних життєвих показників та гематокриту. Необхідність переливання сумісна з нехірургічним лікуванням, особливо коли є інші супутні ураження (наприклад, переломи довгих кісток). Однак повинен існувати заздалегідь визначений поріг переливання (зазвичай 2 одиниці для ізольованих пошкоджень селезінки), за яким необхідно проводити оперативне втручання для запобігання захворюваності та смертності. У травматологічному центрі з великим обсягом діяльності 75% тих, хто зазнає невдачі в неоперативному лікуванні, роблять це протягом 2 днів, 88% протягом 5 днів і 93% протягом 7 днів після травм (1.

Як і у випадку з травмами печінки, в літературі немає єдиної думки щодо тривалості обмеження активності, оптимальної тривалості перебування у відділенні інтенсивної терапії або госпіталізації з моменту одужання. Дієти або необхідності повторної візуалізації нехірургічної селезінки ураження.

Пацієнтам із постійною значною кровотечею (тобто високими потребами у переливанні крові та/або постійним зниженням гематокриту) потрібна лапаротомія. Іноді, коли пацієнти є гемодинамічно стабільними, проводять ангіографію з вибірковою емболізацією судин, що кровоточать.

Коли необхідне хірургічне втручання, іноді крововилив можна контролювати за допомогою накладення швів, місцевих гемостатичних засобів (наприклад, окисленої целюлози, сполук тромбіну, фібринового клею) або часткової спленектомії, але повна спленектомія все ж іноді необхідна. Спленектомізовані пацієнти повинні отримати пневмококову вакцину; багато лікарів також вакцинують проти Нейсерія і Гемофілус spp.

Ключові моменти

Травма селезінки є загальним явищем і може мати місце при мінімальних травмах, якщо об’єм селезінки збільшений.

Основними ускладненнями є негайна кровотеча та затримка розриву гематоми.

Діагноз підтверджується КТ у стабільних пацієнтів та дослідницькою лапаротомією у нестабільних пацієнтів.

Щоб уникнути постійного підвищення сприйнятливості пацієнта до бактеріальних інфекцій (спричинених спленектомією), по можливості лікуйте травми селезінки нехірургічно.

Виконайте лапаротомію або ангіографію з емболізацією у пацієнта, який має високі вимоги та/або зменшення гематокриту під час переливання.