L; виклик скринінгу на l; аневризма; аорта
Раптовий розрив цієї артерії спричиняє кілька тисяч смертей щороку.
Мартін Лохуарн
Опубліковано 10.10.2011 о 15:48, оновлено 16.10.2011 о 18:30
Це вбиває більше людей, ніж дорожньо-транспортні пригоди - від 6000 до 8000 на рік - і все ж ми рідко про це говоримо. Можливо, тому, що аневризма аорти є підлим вбивцею: жодні симптоми не попереджають про небезпеку, яку може спричинити це розширення, що послаблює стінку найважливішої артерії тіла, тієї, яка, виходячи із серця, через свої наслідки транспортує кисень кров на все тіло.
Виявлена рано, аневризма аорти контролюється і при необхідності оперується. В іншому випадку це проявляється лише під час розриву. У кращому випадку біль у животі сповіщає про наближення. Однак 80% розривів аневризми аорти призводять до смерті через масивні внутрішні крововиливи: половина випадків смерті настає поза лікарнею, а половина пацієнтів невідкладної лікарні гине.
Однак популяція групи ризику відома: 5% чоловіків старше 65 років є носіями аневризми черевної аорти, найчастіше (85% випадків). Жінки страждають уп’ятеро менше. «Ця аневризма найчастіше розташована під нирковими артеріями, але може мати й інші місця. Атеросклероз, змінюючи стінку аорти, відіграє важливу роль у її формуванні. Окрім віку та гіпертонії, основними факторами ризику розвитку аневризми черевної аорти є куріння та аневризма в сімейному анамнезі, оскільки існує генетичне походження, зазначає професор Жан-Ноель Фабіані, кардіохірург-судинний (HEGP, Париж). Рідкіші аневризми грудної аорти мають головним чином генетичне походження, наприклад, хвороба Марфана, або пов’язані з вродженою вадою розвитку аортальних клапанів - двостулкою. Вони впливають на молодих людей ".
Безшумно ця аневризма виявляється випадково дев’ять разів із десяти, часто під час УЗД, проведеного на іншому органі, наприклад, на простаті. "Було б бажано, щоб кардіологи шукали це систематично", - сказав професор Фабіані. Цілеспрямований скринінг на суб'єктів ризику оцінюється HAS, який, незважаючи на аргументи на його користь, схоже, не рухається до цієї рекомендації ", - шкодує професор Жан-П'єр Беккемін, судинний хірург (CHU Анрі-Мондор, Кретей).
Ризик пов'язаний з діаметром
Діагноз підтверджується ультразвуком, який оцінює ризик, безпосередньо пов’язаний з діаметром аневризми, який збільшується на 1-2 мм на рік. «Нормальна аорта має діаметр 2 см. Не було користі від оперування аневризми діаметром менше 5 см, оскільки ризик розриву становить менше 1%. Вам просто потрібно контролювати його кожні шість місяців за допомогою УЗД », - пояснює професор Реда Хассен-Ходжа, судинний хірург (CHU Nice). Відмови від куріння може бути достатньо для уповільнення вашого зростання. "Понад 5 см або якщо він росте більше 1 см на рік, необхідно прооперувати, оскільки ризик розриву зростає на 10% на рік". Інші атеросклерози, особливо коронарні, лікуються перед операцією.
Коли це вирішено, "вибір техніки ґрунтується на ангіосканері, який дозволяє за допомогою своїх численних ділянок дуже точну тривимірну реконструкцію аневризми та її середовища", додає хірург. Втручання знімає артеріальний тиск на стінку аневризми, отже, ризик розриву. У класичній техніці хірург відкриває живіт і перериває кровообіг в аорті. Аневризму розкривають, кладуть рівно, згусток видаляють, а два кінці протеза - дакронну трубку - пришивають до здорової аорти, потім стінку аорти зашивають.
Ендоваскулярним шляхом ендопротез - стент, покритий дакроном - направляється під рентгенологічним контролем після розрізу паху від стегнової артерії до аневризми, де вона розгортається і притискається вгору і вниз до стінки. Здорова аорта, до якої вона прикріплюється з гачками. "Основним критерієм вибору є анатомічний: для того, щоб мати можливість розмістити ендопротез, необхідна частина здорової аорти, не розширена, достатня вгорі, і клубові артерії, не розширені знизу", вказує професор Фабіані. Нові стенти поширюють цю методику на більш складні або більш обширні аневризми.
Операція ендоваскулярним шляхом, менш важка, дозволяє покинути лікарню через чотири-п’ять днів, проти семи-десяти днів для традиційного шляху. Але це вимагає більш регулярного моніторингу. Тому ці дві методи, їх переваги та недоліки обговорюються залежно від стану кожного пацієнта. Залишається раптовий розрив аневризми. Такі служби, як SOS Aorte, з HEGP, намагаються надати відповідну відповідь на ці надзвичайні ситуації. "Єдиний номер телефону дозволяє лікарям та працівникам першої медичної допомоги постійно приєднуватися до висококваліфікованої мультидисциплінарної хірургічної групи, що спеціалізується на цьому лікуванні", - пояснює професор Фабіані. Ще один прогрес - ендопротези. За словами професора Беккеміна, "в екстрених випадках вони дозволяють зупинити кровотечу і зменшити крововтрату, зменшуючи смертність при розриві з 47% до 17%".
Перспективи стентів
Лікування ендопротезування аневризм черевної аорти, яке давно зарезервовано лише для пацієнтів з дуже високим хірургічним ризиком, зараз охоплюється ширше, якщо аневризма пацієнта відповідає анатомічним критеріям, необхідним для цієї методики.
Деякі судинні хірурги йдуть далі, наприклад, професор Стефан Хаулон (Університетська лікарня Лілля), який поширює використання ендопротезів на лікування складних аневризм аорти. "Ендопротези нового покоління дозволяють поширити ендоваскулярну хірургію на певні аневризми, які були протипоказаннями для цього шляху п'ять років тому, і лікувати складні аневризми, включаючи великі грудно-черевні, шляхом включення в протез ниркових артерій та вісцеральних артерій. . Ці нові ендопротези насправді забезпечені вікнами і короткими гілками, через які можна пропустити невеликі стенти, покриті поліестером, які забезпечують зсередини суглобові зв’язки різних артерій на основній частині ендопротеза ”.
Ризик "витоків"
Техніка високого польоту, оскільки розгортання цілого відбувається в артеріальному кровообігу. "Таким чином, ми повністю відтворюємо аорту зсередини, з хорошим ущільненням", - пояснює хірург. Цей спеціальний протез, адаптований до анатомо-патологічних особливостей кожного пацієнта, вимагає декількох тижнів підготовки і можливий лише для планових втручань. "Але в довгостроковій перспективі метою є також розробка більш стандартизованих моделей, щоб також мати можливість терміново лікувати розриви цих складних аневризм".
Порівняно зі звичайною хірургічною операцією, ендоваскулярне лікування скорочує негайну оперативну смертність на три. "З іншого боку, невизначеність залишається в довгостроковій перспективі, саме тому я вважаю, що ця методика повинна бути скоріше зарезервована для неміцних пацієнтів", - підрахував професор Хаулон. Думка, яку поділяє професор Беккемін: "Дуже літні пацієнти з нирковою недостатністю, із серцевою або респіраторною історією, мають високий операційний ризик і, швидше, вимагають ендоваскулярного лікування. Це зменшує ризик негайної смертності, але це знову стає однаковим для двох методів через п’ять-шість років. Можливо, просто тому, що всі ці пацієнти - люди похилого віку, часто з іншими атеросклеротичними розладами чи іншими патологіями ... "
Оперативні апартаменти також різні. Звичайна хірургічна операція супроводжується можливими ускладненнями, які навряд чи колись стосуються аневризми - рубцюванням, кишковою непрохідністю, грижами, але можуть призвести до повторної операції. «Ендоваскулярні ускладнення - це переважно ендоліки. Зміщення ендопротеза, колатеральної артерії іноді може поповнити або притиснути аневризму, що призводить до 15% часто незначних повторних операцій. Ось чому моніторинг ендопротезування є більш ретельним ”, - пояснює проф. Беккемін.
Для професора Хаулона вже починається інший розвиток у довгостроковій перспективі: «Розгалужені ендопротези, призначені для аневризм дуги аорти, отже, залучаючи артерії, що постачають мозок. Лише близько двадцяти пацієнтів з дуже високим ризиком розриву, стан яких не підтримав би дуже важку звичайну хірургію цих аневризм, до цього часу лікувались цією методикою, яка знаходиться лише на перших стадіях. ".