Лабораторія Віале - НОВИНИ ПРО БІОЛОГІЧНУ ДІАГНОСТИКУ ЦЕЛІАЦІЇ
Целіакія - це хронічна ентеропатія, яка опосередковується імунною системою і викликається білками глютену, що містяться в пшениці або спорідненими білками вівса або жита. Целіакія пов'язана з алелями сприйнятливості HLA-DQ2 та HLA-DQ8. Поширеність захворювання (симптоматичне та несимптомне) оцінюється приблизно в 1%
Класичні (шлунково-кишкові) симптоми целіакії включають діарею, здуття живота, біль у животі, метеоризм, блювоту, запор, анорексію [1, 2, 3]. Але нерідко зустрічаються нешлунково-кишкові симптоми, такі як залізодефіцитна анемія, нездатність процвітати у дітей, проблеми з фертильністю, періодичні виразки в порожнині рота, зміни емалі зубів, остеопороз, втома, млявість, неправильне харчування та підвищення рівня трансаміназ. Деякі неврологічні (мозочкова атаксія, наприклад) або дерматологічні (дерматит герпетиформіс) також можуть виявляти.
Трансглютаміназа кишкової тканини (TG2 або tTG) є основним аутоантигеном при целіакії. Його дуже багато в хоріоні слизової оболонки кишечника і каталізує дезамідування та зшивання пептидів гліадину [4, 5]. Дезамідовані гліадинові пептиди мають сильну спорідненість до молекул HLA-DQ2 та HLA-DQ8. Представлені цими молекулами дезамідовані пептиди гліадину розпізнаються конкретно Т-клітинами. Зшивання дезамідованого гліадину з tTG може зіграти певну роль у індукції антитіл
TTG є цільовим антигеном для антиендомізієвих антитіл (EmA), які, як відомо, дуже специфічні для целіакії. Доступні численні твердофазні аналізи для виявлення антитілових антитіл до трансглютамінази. Анти-tTG IgA (та EmA) є дуже чутливими (90-95%) та дуже специфічними (принаймні 95%) серологічними маркерами для діагностики целіакії
На додаток до антитіл EmA та анти-tTG, антитіла проти дезамідованих форм гліадину також специфічні для целіакії. Ефективність (чутливість, специфічність) цих антигліадінових дезамідованих пептидних антитіл (DPG) перевершує результати антитіл проти гліадину. Високий рівень анти-DPG IgG, зокрема, має високу специфічність
Тестування на IgG EmA, анти-tTG або анти-DPG показано для діагностики целіакії у пацієнтів з дефіцитом IgA. Лише рідкісні хворі на целіакію є ВІЛ-негативними. Серологію можна використовувати для контролю реакції на безглютенову дієту. Титр антитіл зменшується при правильному дотриманні цього режиму, і вони зазвичай стають не виявленими через шість-дванадцять місяців.
У 2013 році ACG (Американський коледж гастроентерології) опублікував нові рекомендації щодо діагностики та лікування хворих на целіакію .
Ці рекомендації вказують на те, що діагностика целіакії повинна базуватися на сукупності елементів: анамнезі, фізичному обстеженні, серології та ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з кількома біопсіями дванадцятипалої кишки. Целіакію від інших захворювань (наприклад, синдрому подразненого кишечника) неможливо відрізнити від гастроентерологічних симптомів. Рекомендації ACG узагальнені нижче.
• Необхідно сприяти пошуку антитіл до IgG IgA для пошуку целіакії у осіб старше двох років.
• Зіткнувшись з високою ймовірністю целіакії та при підозрі на дефіцит IgA, слід провести загальний тест на IgA. У пацієнтів з частковою або загальною недостатністю IgA слід проводити скринінг на IgG (анти-DPG, анти-tTG, EmA). Інша можливість - паралельний пошук антитіл класів IgA та IgG. Дефіцит IgA частіше зустрічається у хворих на целіакію (2-3%), ніж у загальної популяції (від 1 до 400 та 1 від 600).
• У разі негативної серології та при сильних підозрах на целіакію слід проводити біопсію кишечника.
• Усі серологічні тести слід проводити пацієнтам, які дотримуються дієти, що містить глютен.
• Не рекомендується тестувати антитіла до природного гліадину.
• Не рекомендується використовувати комбінацію тестів на целіакію замість IgA проти tTG. Це може незначно підвищити чутливість, але зменшує специфічність, якщо всі результати не є позитивними (у цьому випадку специфічність збільшується, але ціною зменшення чутливості).
• Для скринінгу на целіакію у дітей віком до двох років IgA проти tTG слід комбінувати з IgA та IgG проти DPG.
Для педіатричної діагностики Європейське товариство дитячої гастроентерології, гепатології та харчування (ESPGHAN) розрізняє 2 різні підходи до симптоматичних дітей та безсимптомних дітей, що мають ризик целіакії.
Початковим підходом у симптоматичних дітей, які споживають глютен, є пошук IgA проти tTG (хороша діагностична ефективність, низька вартість, широко доступний). Слід також визначити загальний рівень IgA в сироватці крові. У суб'єктів з низьким рівнем загального IgA (
Тестування на антитіла до DPG може застосовуватися у пацієнтів із симптомами, які суто наводять на целіакію, але серонегативними на антитіла проти tTG або EmA, особливо у дітей до двох років.
Якщо IgA проти tTG відсутня, а загальний рівень IgA в сироватці крові є нормальним для віку (або відсутній IgG проти DPG), целіакія навряд чи буде причиною симптомів, що спостерігаються. Однак, якщо симптоми важкі, може знадобитися біопсія кишечника.
Якщо тест на анти-tTG IgA позитивний, решта процесів залежить від їх рівня.
• Пацієнтам із рівнями, що перевищують десятикратну верхню межу норми (ULN) (з тестами з використанням калібрувальних кривих), слід пройти верхню ендоскопію з біопсіями.
• У пацієнтів з рівнем IgA проти tTG, що перевищує десятикратну норму норми норми (з тестами з використанням калібрувальних кривих), одним із варіантів є продовження лабораторних досліджень (EmA, HLA) для встановлення діагнозу целіакія без біопсій. Якщо тест на ЕМА в новому зразку крові є позитивним, можна поставити діагноз і дитина посадити на дієту без глютену. Пацієнтам, які вважаються целіакією, але у них не проводилась біопсія кишечника, бажано робити HLA-типізацію для посилення діагнозу.
Для безсимптомних дітей, але які належать до груп ризику (діабет 1 типу, трисомія 21, аутоімунна тиропатія, синдром Тернера, синдром Вільямса, селективний дефіцит IgA, аутоімунна хвороба печінки, пацієнт, що перебуває на першій ступені хвороби на целіакію). розпочніть процес діагностики з набору HLA, якщо цей тест доступний. Відсутність HLA-DQ2 та HLA-DQ8 робить діагностику целіакії малоймовірною, і подальші дослідження не потрібні. Якщо пацієнт не експресує ні HLA-DQ2, ні HLA-DQ8, або якщо типізацію HLA не вдалося виконати, слід провести тест IgA проти tTG та загальний тест IgA (бажано не раніше двох років).
• Якщо серологія є негативною, рекомендується повторно провести тест на наявність антитіл до целіакії протягом двох-трьох років.
• Якщо серологія позитивна, слід зробити біопсію дванадцятипалої кишки. Щоб уникнути непотрібних біопсій у осіб із низьким рівнем специфічних антитіл до целіакії (
Таким чином, поєднані стратегії анамнезу та спрямованих біологічних аналізів у певних випадках є альтернативою біоптатам дванадцятипалої кишки, що дозволяють поставити або виключити діагноз целіакії без проведення цього інвазивного обстеження у дітей.