Лапароскопічна холецистектомічна травма печінково-загальної жовчної протоки, затримка діагностики

Травма загальної жовчної протоки

холецистектомічна

Опубліковано в Niedersächsisches Ärzteblatt 05/2001

Казуїстика

На 49-й день після лапароскопічної холецистектомії або на 27-й день після першої ревізійної лапаротомії ERCP виявив повний розпад головної жовчної протоки на рівні затиску. Потім через 2 дні була проведена ще одна операція ревізії. Зараз виявлено витік жовчі. Підготовчий показ кукси центральної жовчної протоки не був успішним, так що між тканиною, що обмежує витік жовчі, і петлею тонкої кишки, яка була відключена згідно Ру, був встановлений біліодигестивний анастомоз. Після цього ситуація спочатку здавалася під контролем. Пацієнта виписали з лікарні через 18 днів після останньої операції.

Всього через 2 тижні вона потрапила до хірургічної клініки великої лікарні через повторний застій жовчі. В результаті складної операції було з’ясовано місцеву ситуацію ураження жовчних проток і створено новий біліодигестивний анастомоз. Зараз також відбувся післяопераційний витік жовчі, так що в цілому було потрібно ще 6 операцій. Хронічне запалення жовчних проток (холангіт) було виявлено під час попереднього лікування.

Пацієнт підозрює, що перебіг ускладнень був спричинений помилками лікування у зв'язку з лапароскопічною холецистектомією в першій лікувальній клініці.

Вісцеральний хірургічний звіт, який вимагав арбітраж, прийшов до висновку, що жодної дефектної поведінки не було помітно щодо виконання лапароскопічної холецистектомії, і що пошкодження жовчної протоки, яке сталося, але не було визнано під час операції, слід розглядати як неминуче ускладнення. З іншого боку, затримка діагностики травми жовчної протоки та її в основному неадекватна хірургічна корекція були описані як помилки, яких можна було уникнути.

Оцінюючи діагностичні та лікувальні помилки, які мали місце після операції, арбітражна комісія слідувала оцінкам оцінювачів:

1.
Післяопераційний контроль та діагностика повинні бути оцінені як несправні. Показаннями до інтраопераційної травми жовчної протоки були:

  • Жовчні виділення з дренажу черевної порожнини тривалістю понад 10 днів у кількості від 200 до 700 мл.
  • Постійний біль
  • Підвищений рівень білірубіну, трансаміназ та лужної фосфатази, тенденція до підвищення.
  • Сонографічне виявлення вільної рідини в черевній порожнині.

Ці симптоми вказували на травмування жовчної протоки на ранній стадії. Подальшу діагностику слід було проводити у перші післяопераційні дні, поки не з’ясувались тип та ступінь пошкодження жовчної протоки. З медичної точки зору абсолютно незрозуміло, що з концентрованої плеяди попереджувальних симптомів не було зроблено висновків. Відсутність оцінки результатів ехографічних досліджень на 7-й післяопераційний день є особливо напруженою. Тут описаний басейн рідини товщиною 75 мм під печінкою та вільної рідини в Дугласі. На цьому етапі найпізніше цілеспрямована діагностика повинна була розпочатися негайно, хоча ультразвуковий контроль повинен був би бути необхідним у більш ранній момент часу. На відміну від цього, наступне ультразвукове обстеження було проведено лише через 14 днів. Невиконання післяопераційного діагнозу слід розглядати як грубе порушення необхідної медичної допомоги та юридично серйозну помилку в лікуванні.

2.
Ревізійні операції на 22-й та 50-й день після лапароскопічної холецистектомії також слід оцінювати як неправильно виконані. Під час першої операції ревізії слід було з’ясувати травму жовчної протоки, що призведе до правильно виконаної, ефективної реконструкції жовчної протоки. Після того, як під час другої ревізійної операції було виявлено подовжений дефект жовчної протоки, було б необхідним широке відображення жовчних проток у печінковій хилумі із створенням точно адаптованого до шару біліодигестивного анастомозу. Фактично проведений анастомоз з тканиною, що обмежує витік жовчі, не був перспективним заходом. Бажана реконструкція пошкодження жовчної протоки не була ні своєчасною, ні технічно правильною. Ця помилка призвела до більш складного та тривалого перебігу захворювання з подальшими операціями ревізії. Наслідки цих помилок детально описані у звіті.

На відміну від заяв зовнішніх експертів, хірургі з арбітражної комісії вбачають вирішальну помилку в технічному виконанні самої лапароскопічної холецистектомії, що можна без сумніву вивести з формулювань у звіті про операцію. У цій операції описано "анатомічно заплутані умови". Підготовка кістозної протоки була розпочата до того, як були визначені анатомічні структури в трикутнику Калота. Спроба ізолювати кістозну протоку призвела до розкриття жовчної протоки. Потік жовчі з місця пошкодження зупинився після того, як було встановлено 2 кліпси. Без уточнення місця пошкодження жовчної протоки продовжували підготовку передбачуваної кістозної протоки, протоку перерізали та розрізали. Лише після цього хірургічного етапу відбулася "копітка підготовка" кістозної артерії. На цій фазі операції помічник старшого лікаря взяв на себе операцію, яку розпочав старший асистент.

На думку хірургічних експертів арбітражної комісії, з цього опису оперативної процедури можна вивести неправильні дії. Візуалізація кишкової протоки була важкою через заплутані анатомічні умови, пов’язані із запаленням. Однак це вимагає набагато безпечнішого оголення та ізоляції кістозної протоки до її поділу. Найпізніше на момент відкриття невизначеної жовчної протоки (яка, ймовірно, розглядалася як кістозна протока), операцію повинен був провести досвідчений хірург. Перехід на відкриту холецистектомію, можливо, був би необхідним, оскільки підготовчі труднощі також існували в подальшому перебігу операції, і пошкодження жовчної протоки не було помічено.