Лапароскопічна колостомія при лікуванні постірадіальних прямокишково-вагінальних нориць - EMCB
Автори: Р. Мунтяну *, Ч. Копаеску, Р. Іосіфеску, Люсія Тімісеску, Ч. Драгоміреску
* Клініка загальної хірургії, лікарня Св. Джона, Бухарест
Однією з найпоширеніших причин ректовагінальних свищів є променева терапія раку шийки матки. Характеристика цих свищів (зазвичай розташованих у високому положенні), якість тканин та особливий контекст захворюваності, в якому вони виникають, визначають обережність щодо вказівки на радикальне лікування, на першій стадії переважно виконувати колостому. У клініці хірургії Св. Джона в Бухаресті за останні три з половиною роки було проліковано 14 пацієнтів з постірадіальними ректовагінальними свищами на новоутворення шийки матки, в яких термінальна колостома проводилася лапароскопічно.
Еволюція пацієнтів, оперованих цим методом, була сприятливою у всіх випадках, ми не реєстрували переходів на відкриту техніку та не мали негайних післяопераційних ускладнень. Тривалість втручань становила від 60 до 110 хвилин. Госпіталізація тривала від 8 до 12 днів, пацієнтам потрібен був час для адаптації та накопичення знань, необхідних для догляду за стомою.
Мінімально інвазивний підхід у пацієнтів з постіррадіацією прямокишково-вагінальної нориці має ряд переваг: огляд черевної порожнини зі значенням "другого погляду", зниження оперативної травми, низький рівень післяопераційних ускладнень. Інтраопераційні труднощі, спричинені рубцевим животом, не є основною перешкодою для успіху лапароскопічного підходу, оскільки тривалість вважається прийнятною. Обмежений досвід не дозволяє сформулювати остаточні висновки щодо такого типу підходу, однак початкові результати здаються цілком сприятливими.
Комплексне лікування раку шийки матки також включає променеву терапію, зазвичай пов’язану з хіміотерапією зґвалтування та хірургічним втручанням. Окрім сприятливих наслідків, опромінення майже неминуче включає низку ускладнень; деякі з них проявляються під час лікування з часом, інші можуть виникати на відстані. У цьому сенсі одним з найбільш грізних ускладнень променевого лікування в цих випадках є прямокишково-вагінальний свищ. Наявність зв'язку між задньою стінкою піхви та передньою стінкою прямої кишки, зазвичай великої, 1-3 см, передбачає практично постійне забруднення піхви каловими речовинами. Окрім інфекційних ризиків, що виникають внаслідок цього факту, важливо підкреслити, що це стан, який пацієнтам важко переносити як фізично, так і психічно.
Важливою підтримкою для цих пацієнтів (як до операції, так і після операції) є медсестри, які мають спеціальну підготовку з цього приводу, та інші колостомізовані пацієнти, які добре адаптувались.
Також в передопераційному періоді необхідно встановити і позначити місце майбутньої колостоми з урахуванням конформації черевної стінки або наявності оперативних рубців.
На передопераційній стадії ми вважаємо обов’язковою механічну підготовку товстої кишки, антибіотикотерапію для індукції та профілактику тромбозу вен.
Важливим аспектом дослідження є оцінка довжини та рухливості низхідної ободової кишки та сигмовидної кишки, а також існуючого судинного розташування. Це складніше у людей з інфільтрацією жирової тканини, тим більше, що, як правило, вони також мають більш товсту черевну стінку, що вимагає більш широкої мобілізації петлі кольок. (5.6)
Хороша експозиція операційного поля досягається нахилом хірургічного столу (у положенні Trende lenburg 20-250 та праворуч 15-200) та видаленням за допомогою щипців товстих кишок з робочої зони до черепної кістки.
Першим маневром розсічення є лівий коло-тім'яний відрив, який зазвичай виконують знизу вгору, шляхом розрізування тім’яної очеревини за допомогою монополярного гачка, тоді як товста кишка підтягується до медіалу за допомогою атравматичного захоплення. Маневр простий і без кровотечі, якщо він проникає з самого початку у правильній площині і якщо судини, що їх зустрічають (інакше їх мало і мають невеликий калібр), ретельно коагулюються (моно або біполярні). Нам ні в якому разі не довелося вдаватися до мобілізації кута селезінки товстої кишки, достатньою була ліва коло-тім'яна відшарування. Завданням часу розтину є отримання петлі коліки, яку можна екстерналізувати без транспарієтального натягу.