Лапароскопія у дітей (міркування щодо початкової серії з 100 оперованих випадків) - EMCB

М. Оансе *, Г. Філіп, Г. Чеботарі, Ізабела Самойла

дітей

Лапароскопічна хірургія, яка міцно накладається в хірургічній практиці, стала стандартним способом досягнення багатьох хірургічних станів. Вплив лапароскопії в дитячій хірургії є безперечним і очевидним у різноманітті та складності тем, що розглядаються у статтях, опублікованих на цю тему.
Ця стаття має на меті представити деякі особливості застосування лапароскопічної техніки для дітей та прокоментувати клінічну серію 100 дітей, що оперовані лапароскопічно, в хірургічній клініці лікарні "MSCurie" з серпня 1999 р. (На нашу інформацію це єдина клініка дитячої хірургії в країні, де дітей оперують за допомогою лапароскопічної техніки).

ОСОБЛИВОСТІ ЛАПАРОСКОПІЇ У ДІТЕЙ

А. ІНСТРУМЕНТАЦІЯ ТА ОБЛАДНАННЯ
Застосування лапароскопії у дітей переважає надзвичайна конституційна мінливість пацієнтів. Зазначений у практиці лапароскопії у дорослих, він є визначальним для дитячої хірургії, де зазвичай здійснюється перехід від пацієнтів із статурою, порівнянною з тілом дорослого, до новонароджених та немовлят. За цих умов корисність мініатюризованих приладів та матеріальні зусилля, необхідні для покриття всієї потреби приладів, очевидні. Корисні, через незначну оперативну травму, спричинену надзвичайно малими розмірами тім’яної брекчії, мініатюризовані інструменти водночас характеризуються великою крихкістю із відповідним зменшенням тривалості використання.
На нашу думку, найскладнішою у використанні є оптична система, заснована на невеликому телескопі (3-5 мм), через низьку потужність роздільної здатності та (часткове) зображення, яке вона пропонує.

B. АНЕСТЕЗІЯ В ЛАПАРОСКОПІЧНІЙ ХІРУРГІЇ У ДІТЕЙ
Ми не стикалися з жодними повідомленнями в літературі, а також не стикалися на практиці з ситуаціями, які приводять нас до висновку, що існує особлива поведінка дитини під час лапароскопічних операцій, що проводяться під загальним наркозом. мати такі наслідки для дитини:
- порушення гемодинаміки (зниження венозного звороту, зменшення спланхнічної перфузії, зниження ниркової перфузії);
- зменшення динаміки діафрагми (підніманням і "фіксацією" куполів);
- легеневі зміни (підвищення тиску в дихальних шляхах, зниження функціональної залишкової ємності, альвеолярний колапс з внутрішньолегеневим шунтовим ефектом);
- серцево-судинні зміни (коливання артеріального тиску, аритмії, депресія серцевої діяльності).

D. РОБОЧИЙ ПРИСТРОЙ
Схема розміщення троакарів, кодована відповідно до органу та очікуваної операції, має велику мінливість у дитини. Троакари, завжди занадто довгі щодо робочого простору, повинні бути розміщені на більшій відстані від робочої зони, щоб уникнути "дуелей" інструментів. Наприклад, при лапароскопічній холецистектомії у немовлят та дітей раннього віку троакар на правому фланзі слід опустити до рівня правого клубового відділу хребта, а класичний, розміщений в епігастрії, перемістити нижче лівого реберного краю. Часто нетипове розташування троакарів пов'язане зі зміною їх ролі. Отже, рекомендується розміщувати робочі троакари лише після загального огляду черевної порожнини та після правильної оцінки відносин між ними та зоною операції.

ЛАПАРОСКОПІЧНИЙ ПІДХІД ПРИ ДОДАТКОВИХ ТРАВМАХ
Одинадцять пацієнтів перенесли операцію з приводу кісти яєчника або широкої зв’язки та 1 випадок, коли велика широка кіста зв’язок була пов’язана з гідросальпінксом.
Виявлені при дослідженні черевної порожнини (4 з 6 кіст яєчників були розірвані на момент операції) або передопераційно за допомогою УЗД, ураження придатків вирішено лапароскопічно (цистектомія; гемостаз яєчників), за винятком 2 випадків, коли операція була завершена відкрито. (серозна кіста яєчника, при якій за спробою цистектомії супроводжувалась сильна кровотеча та випадок з ураженням придатків, при якому серозна кіста широкої зв’язки була пов’язана з гідросальпінксом і при якій лапароскопічно розсікали передній відросток прямої кишки).
У 7 випадках вирішення ураження придатків було пов'язано з лапароскопічною апендицектомією, не спостерігаючи негативного впливу на еволюцію пацієнтів.

Лапароскопічне дослідження живота
Абсолютно неагресивний, лапароскопічний огляд черевної порожнини (застосовуваний нами у 9 випадках) виявляється особливо корисним, коли мова йде про встановлення діагнозу, орієнтованого на клініку та біологічні та візуалізаційні обстеження.
- У 5 випадках, підданих лапароскопічному дослідженню, досліджували пухлини черевної порожнини, які вважались непрацездатними при пред’явленні. Було проведено 4 біопсії пухлини, а в 5-му випадку (гепатобластома) за лапароскопічним дослідженням супроводжувалася атипова резекція печінки на рівні правої частки (виконана після конверсії).
Лапароскопічне дослідження також використовується для:
- дослідження позапечінкової жовчної протоки та біопсія печінки у разі біліарного цирозу;
- діагностика та лікування випадкової печінкової рани (невелика рана з гемоперитонеумом, розташованим строго піддіафрагмально прямо і яка була вирішена за допомогою місцевого туалету та дренажу, виконана лапароскопічно);
- усунення субокклюзійного синдрому, який виникав з інтервалом після резекції клубової кишки, та гострої непрохідності кишечника (в обох випадках проводився вісцероліз);
- нижня шлунково-кишкова кровотеча, але без можливості виявити джерело кровотечі, з невеликим обсягом, але повторюється з часом.

ВИКОРИСТАННЯ ЛАПАРОСКОПІЇ ПРИ ПІДРИННИХ ХВОРОБАХ КАНАЛУ
За цей період 16 дітей з розладами пахового каналу були оперовані лапароскопічно (4 випадки ектопії яєчок, 4 випадки пахової грижі та 8 випадків варикоцеле).
Ектопія яєчка, яєчко якої неможливо розпізнати і навіть неможливо ідентифікувати на УЗД, є ознакою вибору для лапароскопічного підходу. Таким чином, яєчко, сім’явивідні протоки та сперматозоїди можуть бути легко ідентифіковані та розсічені, а також орхідопексія, не жертвуючи сперматозоїдами.
Лапароскопічна грижа у дітей значно спрощена в порівнянні з методикою, що застосовується у дорослих. Це обмежується повторним калібруванням глибокого отвору після перерізу очеревини на цьому рівні. Видалення сумки є необов’язковим, а методи затвердіння стін із використанням алопластичного матеріалу не застосовуються у дітей.
Лапароскопічний підхід варикоцеле (застосовуваний нами у 8 випадках) - це швидкий, елегантний та безпечний спосіб вирішення цього стану.