Лапароскопія, життєздатна альтернатива хірургічному лікуванню вентральної грижі; Журнал «Гален»

Фахівець із загальної хірургії,

Окружна клінічна лікарня швидкої допомоги „Св. Апостол Андрій ”, Констанца,

OK Medical Clinic Constan Consa

Грижа є поширеною патологією, де захворюваність зростає як в Європі, так і в США. Він часто присутній у черевній стінці, особливо передньолатерально, і може бути класифікований як первинний та різцевий. В останні роки лапароскопія стала альтернативою відкритій хірургії як для тім'яної, так і для вісцеральної хірургії. Його переваги очевидні: невеликі рубці, мінімальний післяопераційний біль, швидке відновлення ролі в суспільстві.

Ключові слова: грижа, хірургічне втручання, лапароскопія

Грижа є поширеною патологією, яка зростає як у Європі, так і в Сполучених Штатах Америки. Він часто присутній у черевній стінці, особливо передньобоковій, і може бути класифікований на первинний та розрізний. В останні роки лапароскопія стала альтернативою відкритій хірургії, для тім'яної та вісцеральної хірургії. Його переваги очевидні: невеликі рубці, мінімальний післяопераційний біль, швидкий перезапуск діяльності.

Ключові слова: грижа, хірургічне втручання, лапароскопія

Вступ

Грижа - це дефект черевної стінки, через який можуть виступати внутрішньочеревні органи. Вони класифікуються як первинні та порізові грижі [1]. Первинні грижі виникають спонтанно в місці тім'яного дефекту і можуть бути чотирьох типів: пупкові, параумбікальні, спігеліальні та епігастральні [2].

Розрізні грижі розвиваються на місці колишнього хірургічного розрізу, де тім’яне загоєння було дефектним. В принципі, будь-яке хірургічне втручання представляє ризик розвитку тім'яного ускладнення цього типу. Залежно від типу хірургічного доступу (відкритого або лапароскопічного), більше 15% пацієнтів розвивають цей тип ускладнень [3,4]. Більшість з них еволюціонують у розмірах. Клінічно це проявляється через дискомфорт або біль, але нелікований може еволюціонувати та спричинити ускладнення. Тому показано хірургічне лікування всіх порізних гриж. За оцінками, захворюваність становить 30 000 випадків на рік у Європі та 400 000 на рік у США.

З часом було запропоновано кілька класифікацій вентральних гриж, щоб їх можна було порівнювати в різних дослідженнях на цю тему. В даний час існує багато класифікацій, що використовуються більш-менш. У 2000 р. Шеврель і Рат [13] зробили класифікацію, базуючись на трьох параметрах: локалізації та розмірі дефекту, а у випадку порізних гриж - кількості попередніх ремонтів. Таким чином, грижі класифікуються за розташуванням у грижах, розташованих на середній лінії (M1-M4) та бічних грижах (L1-L4). Залежно від розміру дефекту, враховуючи його ширину, їх поділяють на 4 групи (W1-W4). У разі різальних гриж, залежно від кількості попередніх втручань, згруповані в R0, R1, Rn. У 2005 р. Амматуро та Бассі [14] запропонували новий параметр щодо цієї класифікації, а саме співвідношення між поверхнею передньої черевної стінки та дефектом, який може дати детальну інформацію про напруження при тім’яному відновленні.

Лапароскопія як варіант лікування

В останні роки лапароскопія стала альтернативою відкритій хірургії, якою користується все більша кількість хірургів. З'явившись у 1990-х роках, він закріпився завдяки своїм перевагам перед класичними техніками:

Мінімальна тім’яна травма;
Низьке інтраопераційне знеболення;
Мінімальний післяопераційний біль;
Низька захворюваність;
Низький рівень рецидивів;
Зменшення тривалості госпіталізації;
Швидке післяопераційне відновлення;
Економічні вигоди для системи охорони здоров’я [5,6,7,8].

Холецистектомія була першою операцією, яка застосовується в лапароскопії, ставши золотим стандартом, відкрита техніка застосовується виключно у складних випадках або при конверсіях. При хірургії тім'яних дефектів лапароскопію застосовували пізно, через труднощі проведення лапароскопічного адгезіолізу, з підвищеним ризиком пошкодження ентеральних петель і згодом збільшенням захворюваності. Також важливу роль відіграє досвід хірурга в лапароскопії, що є необхідним у цій техніці ремеслом, здобутим у великій кількості малоінвазивних попередніх втручань [9]. ЛеБлан опублікував масштабне дослідження протягом більш ніж 10 років, яке продемонструвало перевагу малоінвазивної техніки у лікуванні порізових гриж, засноване, зокрема, на ранньому одужанні пацієнта та зменшенні ризику післяопераційних ускладнень. рецидиви [10,11].

Лапароскопічна хірургічна техніка

Втручання завжди проводиться під загальним наркозом з інтубацією оротрахеї; зазвичай вводять три троакари, лише у складних випадках необхідно поповнювати кількість троакарів. Рекомендується проводити пневмоперитонеум у точці Пальмера, розташованій у лівому підребер’ї, знаючи, що ризик пошкодження внутрішньочеревних органів на цьому рівні мінімальний, особливо у випадку порізних гриж. Пневмоперитонеум також може бути виконаний за відкритою методикою Хассона з тією ж метою, щоб уникнути пошкодження ентеральних петель.

Вставте перший 10-міліметровий троакар в лівий півбок на середньо-ключичній лінії, який буде служити оптичним троакаром; тоді обидва 5-мм робочі троакари вставляються по обидва боки від нього. За необхідності, четвертий робочий троакар може бути введений у праву півкулю по середньо-ключичній лінії. Після перевірки черевної порожнини спайки розсікають і виявляють усі тім’яні дефекти. Звільніть черевну стінку на відстані 5-6 см навколо дефектів. Іноді для підготовки простору, в якому буде закріплена сітка, необхідно пожертвувати круглою зв’язкою або над- або підпупковою зв’язками.

Використовується сітка типу PTFE з подвійною сіткою, розміри якої повинні перевищувати краї дефекту приблизно на 5 см. У разі множинних дефектів, розташованих в одній і тій же анатомічній області, для їх покриття використовується одна сітка, дотримуючись того самого принципу перевищення країв на 5 см.

Для фіксації сітки використовуються поліпропіленові нитки 2/0 [4-6], пропущені транспарієтально та екстерналізовані на шкіру через зустрічний розріз. Вони зав'язуються підшкірно і виконують подвійну роль як у фіксації сітки, так і в центруванні сітки на дефект. Ці трансапоневротичні фіксуючі дроти відкріплені фіксацією сітки нерозсмоктувальними титановими гвинтовими затискачами типу Protack. Вони дотримуються техніки кріплення в подвійній коронці, відстань між ними становить приблизно 1,5 см. Для закріплення сітки на черевній стінці також можна використовувати розсмоктуючі скоби або клей. Велику частину часу не потрібно розміщувати дренаж черевної порожнини.

Відкрита хірургічна техніка

Втручання проводиться як під спінальною анестезією, так і під загальною анестезією з оротрахеальною інтубацією. Існує два варіанти лікування:

очеревинний мішок розкривають, перевіряють його вміст і вивільняють приклеєний матеріал за допомогою вісцеролізу; вирізати надлишки очеревини та накласти шов окремими нитками або розсмоктуючим швом 2/0;
грижовий мішок не відкривається, а інвагінує.

Підготуйте апоневротичні краї, щоб зафіксувати сітку, з відпуском на відстані приблизно 5 см від країв дефекту. Закріпіть поліпропіленову сітку нерозсмоктуючими нитками 0, 2/0, окремими нитками або сурджетом. У більшості випадків у підшкірний простір поміщають 1-2 аспіраційні дренажі типу Редон, що супроводжуються оббивкою та ушиванням шкіри.

висновки

Впровадження нової методики лікування, яка передбачає потребу в спеціальних інструментах - лебідці та наборі для лапароскопії, спеціальних видах алопластичного матеріалу, а також швів, призначених для фіксації в лапароскопічній хірургії, вважається обов’язковим для проведення дорогих досліджень. перевага, яка демонструє її ефективність та перевагу з точки зору підтримки витрат на нову хірургічну техніку системою охорони здоров’я. У випадку лапароскопії існує кілька досліджень, які чітко демонструють економічні переваги госпіталізації, а також економічні [12].

Бібліографія: