Легенева гіпертензія Що нового

Опіц, Крістіан

гіпертензія

Клінічна класифікація РН була оновлена. Збільшення можливостей терапії зробило лікування більш успішним, але також і більш складним.

Легенева гіпертензія (РН) визначається підвищенням (визначається інвазивно) середнього легеневого артеріального тиску (РАРm) до ≥ 25 мм рт. Ст. У спокої (нормальне значення 14 ± 3 мм рт. Причиною є здебільшого судинні зміни в легенях, які можуть відбуватися самостійно або в поєднанні з іншими захворюваннями. Зрештою, ці захворювання можуть призвести до смерті через стрес або відмову правого серця.

Загалом, РН не є рідкісним захворюванням із загальноосвітньою поширеністю 1%, а у віці> 65 навіть можливо 10% (1). Однак це стосується не всіх форм РН; Наприклад, частота та поширеність легеневої артеріальної гіпертензії (ПАГ, див. Нижче) у Німеччині становить 3,9 та 26 на 1 мільйон дорослих відповідно (1, 2), що робить ПАГ рідкісним захворюванням.

РН виникає найчастіше у зв'язку із захворюваннями лівого серця або легенів. Хронічна тромбоемболічна РН (CTEPH), ймовірно, все ще недооцінена з точки зору її частоти і недостатньо діагностована (захворюваність 2014: приблизно 4 на 1 млн дорослих) (2).

В останні роки були досягнуті значні успіхи в діагностиці та терапії РН, особливо ПАГ. Вони були враховані під час оновлення спільних рекомендацій Європейського кардіологічного товариства (ESC) та Європейського респіраторного товариства (ERS) у 2015 році (3). Що стосується німецькомовного регіону, 2-а Кельнська консенсусна конференція доповнила та прокоментувала ці рекомендації (4). Новим є зміна гемодинамічних визначень, рекомендацій щодо діагностичних процедур у разі підозри на РН, а також щодо стратифікації ризику та терапії ПАГ. Нарешті, нові керівні принципи ESC/ERS містять докладні рекомендації щодо управління іншими формами PH.

Визначення та класифікація

Окрім незначних коригувань, нові настанови продовжують розділяти РН на 5 груп, які базуються на спільних рисах патофізіології та терапії:

1. Легенева артеріальна гіпертензія (ЛАГ)

2. Легенева гіпертензія внаслідок хвороби лівого серця

3. Легенева гіпертензія внаслідок захворювання легенів та/або гіпоксії

4. Хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія (КТЕПГ) та інша обструкція легеневої артерії

5. Легенева гіпертензія з незрозумілим та/або багатофакторним механізмом.

Прекапілярна (ПАВП посткапілярна РН (ПАВП> 15 мм рт. Ст., Група 2)) додатково розмежовується за допомогою легеневого артеріального оклюзійного тиску (ПАВП).

Новим у гемодинамічному визначенні легеневої артеріальної гіпертензії (ПАГ) є потреба легенево-судинного опору (ПВР)> 3 одиниць Вуда. Таким чином, крім рівня тиску, особливій увазі приділяється зміна серцевого викиду.

Симптоми РН часто неспецифічні, такі як задишка, втома, фізична слабкість, стенокардія, сухий кашель та синкопе. Тому діагноз вимагає клінічної підозри та проведення таких обстежень:

  • електрокардіограма,
  • Рентген грудної клітки,
  • Ехокардіографія,
  • Тест легеневої функції та аналіз газів артеріальної або капілярної крові,
  • Вентиляційна/перфузійна сцинтиграфія,
  • комп’ютерна томографія з високою роздільною здатністю з посиленням контрасту,
  • магнітно-резонансна томографія серця,
  • Аналізи крові, включаючи імунологічну лабораторію,
  • УЗД черевної порожнини,
  • Катетер правого серця (RHK) і, можливо, тестування на вазорозбірливість,
  • Легенева ангіографія.

Ехокардіографія тут має центральне значення, оскільки вона часто дозволяє проводити початкову оцінку систолічного PAP (PAPsys), а також оцінку правого серця. За оцінками PAPsys> 50 мм рт. Ст. Вказує на високу ймовірність РН і потребує подальшого уточнення, включаючи катетеризацію правого серця (I, C). Значення> 35 мм рт. Ст. Також слід додатково уточнити, якщо є фактори ризику РН (наприклад, склеродермія), ознаки стресу правого серця або у випадку неясної задишки (IIa, B).

Наступним кроком є ​​оцінка того, чи захворювання лівого серця чи легенів є найпоширенішими причинами РН. Якщо так, основна увага приділяється кардіологічному або пневмологічному дослідженню. Якщо це не так, подальші роз’яснення слід проводити у співпраці з експертним центром PH.

Для кожної важкої РН сцинтиграфія з вентиляцією/перфузією є частиною початкової діагностичної роботи. Це залишається методом вибору для виключення хронічної тромбоемболічної РН (CTEPH) і перевершує КТ-ангіографію.

Для підтвердження діагнозу РН, етіологічного дослідження та визначення тяжкості гемодинаміки необхідне обстеження катетера правого серця. Тестування на вазоздатність (нове: призначене лише для IPAH, HPAH або ПАГ, індукованого лікарськими засобами) для виявлення можливих кандидатів на терапію антагоністами кальцію є лише інвазивним і повинно бути зарезервовано для експертних центрів (I, C).

Новим є концепція стратифікації ризику як основи терапевтичного підходу та прогностичної оцінки. Виходячи з очікуваної 1-річної смертності, після детального обстеження пацієнти класифікуються на пацієнтів із:

  • класифікується як низький ризик (10%).

Для оцінки цього індивідуального ризику симптоми, функціональний клас, стрес-тести, лабораторні тести, ехокардіографія та RHK оцінюються разом (таблиця), оскільки жодна змінна не може надати достатньої інформації. Метою терапії є досягнення статусу "низького ризику" за якомога більшою кількістю параметрів. Така оцінка ризику регулярно повторюється, і якщо терапевтична відповідь є неадекватною, відбувається відповідне посилення.

Настанови описують подальший розвиток терапії РН, яка не відбувається лише за допомогою ліків, а являє собою складну загальну стратегію. Це включає загальні заходи та підтримуючу терапію, лікування вазореактивних пацієнтів високими дозами блокаторів кальцієвих каналів та використання цільових препаратів ПАУ як монотерапії або комбінованої терапії з регулярною оцінкою терапевтичного ефекту. Трансплантація легенів залишається крайнім заходом.

Підтримуючі терапевтичні заходи включають діуретики (IC), тривалу кисневу терапію (якщо антикоагулянт PaO2 (IIb-C), компенсацію анемії/дефіциту заліза (IIb-C), щеплення проти грипу та пневмококів (ICa) та контрольоване фізичне тренування у спеціалізованих закладах (IIa Б).

Рекомендація щодо антикоагуляції є дещо більш обмежувальною і стосується лише пацієнтів з ІПГ, ГПГ та ПАУ, спричиненими наркотиками або токсинами.

Все ще рекомендується ефективна контрацепція, оскільки вагітність та пологи продовжують асоціюватись із значним ризиком для пацієнтів з РН.

Ефективний контроль ритму у пацієнтів з РН із фібриляцією передсердь/тріпотінням передсердь все частіше сприймається як терапевтична мета і асоціюється з більш сприятливим прогнозом. Окрім медикаментозної терапії аміодароном, значення набуває інтервенційна електрофізіологічна терапія (5).

Для цілеспрямованої терапії ПАУ в Німеччині зараз доступні численні препарати з різних класів речовин:

  • Антагоністи рецепторів ендотеліну (ERA; амбрізентан, бозентан, мацитанан),
  • Інгібітори фосфодіестерази 5 (PDE5i; Силденафіл, Тадалафіл),
  • також стимулятор sGC (Riociguat)
  • Аналоги простацикліну (епопростенол, ілопрост, трепростініл) відповідно
  • Агоністи рецепторів простацикліну (Selexipag).
  • З мацитентаном (6), ріоцигуатом (7) та селексипагом (8) нещодавно було затверджено 3 нові речовини, які враховані в новому алгоритмі терапії.

Ріоцигуат був першим препаратом, який був затверджений для лікування непрацездатного або рецидивуючого КТЕФ.

Важливість цілеспрямованої комбінованої терапії також була переоцінена: вперше дослідження AMBITION показало, що початкова комбінована терапія (амбрізентан плюс тадалафіл) перевершує монотерапію у пацієнтів, які не отримували ПАГ (9).

Вже у дослідженнях щодо схвалення ріоцигуату, мацитентану та селексипагу було помітно, що первинна кінцева точка дослідження була значно покращена не лише у пацієнтів, що не отримували лікування, але й у тих, хто попередньо отримував інші класи речовин.

Антагоністи кальцію мають важливе значення (I-C) лише для пацієнтів з IPAH, HPAH або ПАГ, індукованими лікарськими засобами, які відповідають критеріям відповіді (30 кг/м2), цукровим діабетом, ІХС або фібриляцією передсердь під час тесту вазодинамічності в експертному центрі. Цю групу «атипових ЛАГ» порівнюють з пацієнтами з «типовими ЛАГ» без відповідних супутніх захворювань або факторів ризику (10). Згідно з рекомендаціями Кельнської консенсусної конференції, монотерапія спочатку є достатньою для «нетипових ЛАГ», тоді як значення початкової або ранньої комбінованої терапії добре задокументовано для «типових ЛАГ».

РН при захворюваннях лівого серця

РН у поєднанні з хворобою лівого серця (група 2) є найпоширенішою формою РН, що становить до 50% усіх випадків (1) і вивчалася переважно у пацієнтів із серцевою недостатністю (4). На додаток до анамнестичної інформації та клінічної картини, результати ЕКГ, ехокардіографічні ознаки та інші методи візуалізації, фактори ризику серцевих захворювань (відома ІХС, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, ожиріння, фібриляція передсердь тощо) можуть призвести до підозри на захворювання лівого серця як причину РН.

У цих пацієнтів є посткапілярна РН (PAWP> 15 мм рт.ст.), і патофізіологічно на перший план висувається пасивний зворотний перенос підвищеного тиску наповнення в легеневий кровообіг. Однак ця хронічна легенева венозна застій може спричинити додаткові компоненти (звуження судин та ремоделювання судин), що призводить до подальшого підвищення тиску та опору.

На сьогодні транспульмональний градієнт (TPG = різниця між PAPm та PAWP) використовувався для розмежування «пасивного» PH (TPG ізольований посткапілярний PH (Ipc-PH) та комбінований пост- та прекапілярний PH (Cpc-PH).

Чи буде цей новий підрозділ працювати на практиці, залишається предметом поточних дискусій, зокрема факультативного (та/або) включення PVR.

У терапії цих пацієнтів найбільш оптимальна терапія хвороби лівого серця з оптимальним зменшенням навантаження та контролем обсягу все ще залишається на передньому плані (I, C). Однак поточні дані вказують на те, що ця мета ще не досягається досить часто (11). Цільова терапія «препаратами ПАУ» продовжує відхилятися для цих пацієнтів (III, C), оскільки контрольовані дослідження не показали позитивних результатів (12–14). У кращому випадку, у окремих окремих випадках таку терапію можна випробувати у тісній координації з центром РН, бажано в контексті клінічних досліджень (4).

РН при захворюваннях легенів

Другою за чисельністю групою РН (приблизно 30–45%) є пацієнти із захворюваннями легенів (група 3). У цих пацієнтів також поганий прогноз із частішими госпіталізаціями. Постраждалі здебільшого страждають на ХОЗЛ, легеневий фіброз або CPFE ("поєднаний легеневий фіброз та емфізема"). Незначне збільшення PAPm (до 25 мм рт. Ст.) Є загальним явищем, значення> 40 мм рт. Ст. - рідко.

З метою визначення важких форм РН у пацієнтів із захворюваннями легенів (які, можливо, можна було б лікувати препаратами ПАГ), попередніми рекомендаціями стали PAPm> 35 мм рт.ст. або комбінація PAP ≥ 25 мм рт.ст. (15), а Кельнська консенсусна конференція виступає за підтримання індексу серця. Хвороби легенів, включаючи тривалу кисневу терапію, продовжують залишатися в центрі уваги терапії (I, C). Для пацієнтів з важким РН або тяжкою правою серцевою недостатністю слід розглянути можливість звернення до експертного центру з ПХ для індивідуально підібраної терапії (IIa, C).

Катетеризація правих відділів серця не рекомендується, якщо не очікуються терапевтичні наслідки (трансплантація легенів, альтернативні діагнози, такі як ПАГ або КТЕФН, потенційне включення в клінічне випробування) (III, C).

Препарати PAH не рекомендуються для цієї групи пацієнтів (III).

Хронічна тромбоемболічна РН

Хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія (КТЕПГ) існує з PAPm> 25 мм рт.

Для діагностики необхідні докази перфузійного дефекту або васкуляризації за допомогою вентиляційно-перфузійної сцинтиграфії, комп’ютерної або МР-томографії або легеневої ангіографії.

Клінічна картина хронічної тромбоемболічної хвороби легенів (CTED), в якій зазначені критерії виконуються, хоча PAPm у стані спокою все ще нижче 25 мм рт. Ст., Є новою.

Клінічна підозра на CTEPH є особливо важливою - навіть у пацієнтів без легеневої емболії в анамнезі. У діагностичному плані вентиляційна/перфузійна сцинтиграфія є найкращим методом і перевершує КТ. Діагноз підтверджується в правому катетері серця, можливо, доповнюється легеневою ангіографією та КТ. Підкреслюється важливість спіроергометрії, яку слід застосовувати, якщо інші неінвазивні методи (наприклад, ехокардіографія) залишаються без ознак легеневої гіпертензії (17).

Легенева ендартеректомія (ЛЕА) є вибором лікування, якщо немає серйозних протипоказань (супутніх захворювань). Внутрішньолікарняна летальність полягає у спеціалізованих центрах (> 50 PEA/рік) з антикоагулянтами та діуретиками, а також при тривалій кисневій терапії гіпоксемії. Після ПЕА також рекомендується довічна антикоагуляція. Нові пероральні антикоагулянти вже часто використовуються, хоча даних про ефективність та безпеку CTEPH бракує.

Тільки ріоцігуат затверджений як варіант медикаментозної терапії для лікування неоперабельного або стійкого/рецидивуючого КТЕФН після ПЕА.

Легенева балонна ангіопластика (BPA) набуває все більшої ваги як варіант терапії для непрацездатних хворих на CTEPH (IIb, C), але її слід зарезервувати для вибраних експертних центрів.

  • Збільшення можливостей терапії для пацієнтів з легеневою артеріальною артерією (ПАГ, група 1) або хронічною тромбоемболічною легеневою гіпертензією (КТЕПГ, група 4) зробило лікування більш успішним, але також і більш складним.
  • Для набагато більшої кількості пацієнтів з РН із захворюваннями лівого серця або легенів (групи 2 та 3) досі відсутні затверджені цільові форми терапії.
  • Важкі форми цих захворювань, як і пацієнти з ПАГ або КТЕФН, слід діагностувати та лікувати у спеціалізованих центрах ПГ. ▄

Прив.-доз. Лікар. мед. Крістіан Опіц

Завідувач клініки внутрішніх хвороб

Зосередьтеся на кардіології, клініки DRK Берлін | Вестенд

Заява про конфлікт інтересів: автору Opitz відшкодовано конференційні збори та витрати на відрядження від Actelion, Bayer, GSK та Pfizer.