Ліки першої лінії при епілептичному статусі у собак

Вперше опубліковано: 28 червня 2018 р

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

ДВА: 10.26416/PV.31.2.2018.1852

Анотація

Епілептичний статус - це надзвичайна медична допомога, яка вимагає розміщення пацієнта в лікарні швидкої допомоги принаймні на 24 години. У цій роботі синтетично представлені основні терапевтичні цілі та варіанти, які слід враховувати, коли пацієнт з епілептичним статусом представляється ветеринару.

Резюме

Епілептичний статус - це надзвичайна медична ситуація, яка вимагає розміщення пацієнта в лікарні швидкої допомоги принаймні на 24 години. У цій роботі узагальнено основні терапевтичні цілі та варіанти, які слід враховувати, коли пацієнт з епілептичним статусом представляється ветеринару.

Епілепсія визначається як захворювання мозкової паренхіми, що характеризується підвищеною схильністю до розвитку епілептичних нападів. Епілепсія передбачає наявність принаймні двох непровокованих нападів з інтервалом більше 24 годин. Зазвичай напад, будь то вогнищевий або генералізований, триває максимум три хвилини, після чого пацієнт повністю відновлюється або виявляє змінний неврологічний дефіцит протягом певного періоду. Через часовий самообмежувальний характер терапевтичне втручання не є необхідним під час епілептичного нападу, тому воно не є надзвичайною медичною ситуацією. Однак бувають ситуації, коли епілептичний напад потрапляє до категорії невідкладних медичних ситуацій і повинен бути зупинений в обов'язковому порядку. Ці ситуації описують "напади гнізд - епілептичне скупчення" та епілептичний статус.

Епілептичне скупчення передбачає існування трьох нападів за останні 24 години або двох тоніко-клонічних нападів за останні 4 години або трьох вогнищевих нападів за останні 4 години. В епілептичному скупченні між нападами пацієнт приходить до тями, на відміну від епілептичного статусу, який визначається як епілептичний напад, що триває більше 5 хвилин, або як два напади, що тривають менше 5 хвилин, але без опритомнення. Більше того, епілептичний кластер може перерости в епілептичний статус.

Щодо частоти скупчення та епілептичного статусу, хоча воно сприймається як досить невелике, насправді у групі ідіопатичних хворих воно є напрочуд високим. Дослідження, проведене на популяції 406 собак з ідіопатичною епілепсією, показує, що епілептичний кластер мав місце у 41% досліджуваних пацієнтів (Monteiro R., 2012).

Включення епілептичного статусу до групи надзвичайних медичних ситуацій обґрунтовується наступними міркуваннями: тривалі судоми викликають (після періоду, в якому захищені механізми захисту) появу патологічних станів, які можуть призвести до смерті пацієнта, незалежно від того, чи є у нього напади чи ні. Основними патофізіологічними ситуаціями є:

поява церебральної цитотоксичності (збільшує позаклітинний K +, збільшує внутрішньоклітинний Na +, збільшує концентрацію глутамату, гіпертермію);

набряк мозку, що призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску і пошкодження гематоенцефалічного бар’єру;

поява церебральної гіпоксії в результаті збільшення мозкового метаболізму, зменшення PaO2 та енергетичного субстрату;

поява ішемії на тлі зниження мозкової перфузії.

Ми згадуємо, що всі ці патологічні шляхи взаємопов’язані та підтримуються.

Лікування епілептичного статусу

діазепам у дозі 0,5 мг/кг. Шлях введення діазепаму може бути внутрішньоректальним, інтраназальним та внутрішньовенним.

Ректальний шлях легко доступний і забезпечує високу абсорбцію активної речовини в діапазоні, подібному до внутрішньовенного введення. Однак існує ризик того, що при прийомі черепно-мозковими гемороями діюча речовина метаболізується в печінці, і, очевидно, концентрація активної крові знизиться, що вимагатиме багаторазових доз.

Інтраназальний шлях забезпечує ті самі переваги введення на слизову (швидке всмоктування), має велику площу поверхні собаки та пропонує додаткові переваги порівняно з інтраректальним шляхом: діюча речовина не переносить печінку та уникає гематоенцефалічного бар’єру.

мідазолам, У дозі 0,2 мг/кг його можна вводити інтраректально, інтраназально, внутрішньовенно, але також внутрішньом’язово. Хоча це новий препарат, який використовується у ветеринарній медицині, дослідження показують, що він ефективніший, ніж діазепам. M. Charalambous (2017), слідуючи терапевтичній успішності інтраназального введення мідазоламу порівняно з інтраректальним діазепамом, виявив, що у 70% пацієнтів першої лінії, які отримували інтраназальний мідазолам, епілептичний статус був зупинений, на відміну лише від 20%. серед собак з епілептичним статусом, яким застосовували інтраректальний діазепам. Отримані дані є багатообіцяючими і можуть підтвердити як використання мідазоламу як ліки в епілептичному статусі, так і інтраназальне введення як альтернативу інтраректальному шляху.

Введення інтраназального розчину можна здійснити за допомогою спеціально розробленого пульверизатора, який розсіює частинки, що вистилають слизову оболонку нюху. Розмір частинок становить 30-100 мкм, що дозволяє швидко всмоктувати діючу речовину.

Як діазепам, так і мідазолам можуть посилюватися фенобарбіталом у дозі 2-4 мг/кг внутрішньом’язово (з урахуванням його повільнішого всмоктування та тривалого часу навантаження - з цієї причини може використовуватися окремо для лікування епілептичного статусу).

Іншим терапевтичним варіантом, для якого немає опублікованих досліджень ефективності у великих груп собак, є леветирацетам, що вводиться внутрішньовенно (20-60 мг/кг) або внутрішньоректально.

Якщо напади неможливо зупинити, слід застосувати протокол лікування резистентного до лікування епілептичного статусу (рис. 1).

Малюнок 1. Терапевтичний протокол при епілептичному статусі у собак

Терапевтичні варіанти включають:

введення кетаміну в дозі 5 мг/кг з подальшою безперервною швидкістю інфузії 5 мг/кг, або

пропофол 1-2 мг/кг болюсно або 0,1-0,6 мг/хв RCI, до початку судом (максимум 6 мг/кг)

Однак припинення нападу не рівнозначно закінченню терапії. Дозування глюкози в крові, поряд із виконанням основного профілю біохімії сироватки крові (функції печінки, нирок, електролітів), а також аналізи сечі є абсолютно необхідними для продовження лікування, намагаючись мінімізувати шкоду, спричинену судомною активністю.

Терапевтичні цілі пост-статусного епілептику полягають у боротьбі з:

гіпоглікемія, якщо така є

підвищений внутрішньочерепний тиск

легеневе навантаження надлишком катехоламінів

встановлення гострої ниркової недостатності на тлі рабдоміолізу.

У людини було показано, що під час епілептичного статусу міокардоцити зазнають морфологічних змін, що може спричинити порушення серцевого ритму, що може призвести до летального результату. У дослідженні 39 собак ми показали, що в міжприступний період у епілептичних собак спостерігаються затримки у проведенні нервового імпульсу, які вважаються факторами ризику розвитку фібриляції передсердь та шлуночкової тахікардії (надзвичайні медичні ситуації) (Musteaţă M., 2017). З цієї точки зору ми рекомендуємо негайно дослідити пацієнтів, які пережили епізод епілептичного статусу, за допомогою електрокардіограми.

Звичайно, найголовніше питання: коли час виписувати пацієнтові, який пройшов епілептичний статус? Нещодавно опубліковане дослідження, проведене на 214 госпіталізованих собаках із епілептичним статусом, показало, що у половини з них напади траплялися в середньому через 7 годин (Kwiatkowska M., 2018). Автори дослідження рекомендують розміщувати в травмпункті щонайменше на 24 години всіх собак, у яких за останні 72 години розвинулися напади гнізда/епілептичний статус і у яких неврологічне обстеження було ненормальним до появи.

Отже, пацієнт з епілептичним статусом пройде такі дії:

прийом швидкодіючих протисудомних препаратів

терапія встановлених органічних розладів

спостереження не менше 24 годин.

Смертність при епілептичному статусі особливо висока (від 25% до 38%), і лише частина з них зумовлена судомними клінічними симптомами. Мультимодальний терапевтичний підхід собачого собаки у судомному статусі - єдиний спосіб, яким ми можемо підвищити рівень виживання.

Конфлікт інтересів: Автор не заявляє конфлікту інтересів.