Лікування дистиреоїдних орбітопатій середнього та важкого ступеня у 22 випадках
Надія Дальдул
1 офтальмологічне відділення, CHU Farhat Hached, Сус, Туніс
Лейла Кнані
1 офтальмологічне відділення, CHU Farhat Hached, Сус, Туніс
Фатен Гатфауї
1 офтальмологічне відділення, CHU Farhat Hached, Сус, Туніс
Hechmi Mahjoub
1 офтальмологічне відділення, CHU Farhat Hached, Сус, Туніс
резюме
Анотація
Вступ
Методи
Введення та аналіз даних: Введення та аналіз даних проводили за допомогою програмного забезпечення SPSS версії 17. Використаними статистичними тестами були: t-тест Стьюдента для парних зразків для порівняння засобів, що приймають за рівень значимості значення 5%.
Результати
Середній вік нашого населення становив 40 років із незначним переважанням чоловіків: 12 чоловіків (54,5%) проти 10 жінок (45,5%). Лише чотири пацієнти були курцями (18,2%). У більшості пацієнтів (19 з 22) в анамнезі була хвороба Грейвса (86,4%). Три пацієнти (13,6%) мали дистиреоїдну офтальмопатію без відомих раніше захворювань щитовидної залози (антитіла до рецепторів ТТГ були запитані та отримали негативний результат). Під час госпіталізації 15 пацієнтів отримували синтетичні антитиреоїдні препарати (68,2%), 8 пацієнтів (36,4%) отримували терапію ГРЗ (терапія радіоактивним йодом), 9 пацієнтів (40,9%) перебували на замісній терапії та 4 пацієнти (18,2%) перенесли тиреоїдектомію.
Фактори, пов'язані з нейропатією: 50% пацієнтів із САК> 3 мали зорову нейропатію (Р = 1). Орбітальна візуалізація показала компресію на верхівці у 85,71% очей (P = 0,03), гіпертрофію жиру та м’язів у рівних пропорціях у 44% випадків (P = 0,89) та розтягнення зорового нерва у 11,7% очей (P = 1).
Терапевтична допомога: Лікування дистиреозу проводили ендокринологи. Терапевтичні дози були адаптовані у 5 пацієнтів (22,7%). Офтальмологічне лікування відрізнялося залежно від ступеня тяжкості та активності. Наша серія включала 10 пацієнтів з помірною орбітопатією та 12 пацієнтів з важкою орбітопатією (Таблиця 1).
Таблиця 1
: Клінічне дослідження та класифікація за ступенем тяжкості та активності
| Помірна дистиреоїдна орбітопатія | 3 | 7 | 10 |
| Важка дистиреоїдна орбітопатія | 4 | 8 | 12 |
| Разом | 7 | 15 | 22 |
Помірна дистиреоїдна орбітопатія
Помірна активна дистиреоїдна орбітопатія (3 пацієнти): Лікування помірного активного ОД базувалося на призначенні внутрішньовенних кортикостероїдів (3 пацієнти). Серед цих пацієнтів у одного пацієнта спостерігалася очна гіпертензія, резистентна до чотириразової терапії, з швидко прогресуючою екскавацією сосочків. Було зменшено показник клінічної активності з 3 до 1 на 2 пацієнтів, зменшено екзофтальм та покращено окомотронність (рис. 1). У третього пацієнта орбітальна декомпресія (тип інферомедіальної декомпресії) була необхідною через очний гіпертонус, який не реагував на чотириразову терапію та кортикостероїди (1g). Післяопераційний результат був сприятливим у поєднанні з гіпотонізуючим лікуванням. Ми відмовились від хірургічної операції після декомпресії кістки (нормалізація показників артеріального тиску).
Дистиреоїдна орбітопатія з гіперемією кон’юнктиви ODG: (А) до терапії кортикостероїдами; (B) зовнішній вигляд після лікування
Декомпресія в естетичних цілях (помірний екзофтальм): задовільний зовнішній вигляд через 10 місяців: (А) зовнішній вигляд перед операцією; (Б) післяопераційний аспект
Втягнення верхнього лівого століття: (A) перед лікуванням; (B) після ін’єкції ботулотоксину
Блефаротомія для верхньої пальпебральної ретракції: (А) перопераційний аспект; (B) задовільний результат після втручання
Шкірний трансплантат для нижньої пальпебральної ретракції: (А) передопераційний аспект; (B) перопераційний аспект шкірного прищеплення
Тяжка дистиреоїдна орбітопатія (12 пацієнтів)
Ураження рогівки (3 пацієнти): Пацієнтів, у яких було пошкодження абсцесу рогівки (11,4%), лікували штучними сльозами та блефарорафією (рисунок 6). Вони отримували місцеві антибіотики залежно від виявленого мікроба. Еволюція ознаменувалася очищенням абсцесу у всіх пацієнтів із стійкою трофічною виразкою у пацієнта з декомпенсованою рогівкою та залишковою гіпотропією, яка сприяла оголенню рогівки.
Лікування абсцесу рогівки: (A) абсцес правої рогівки; (B) минуща блефарорафія для лагофтальму
Візуальний прогноз: Ми виявили, що 11 пацієнтів (50%) мали хороший візуальний прогноз. Візуальний прогноз був гіршим у пацієнтів старшого віку (Р = 0,0001), чоловіків (Р = 0,03) та іратерапії (Р = 0,04).
Обговорення
Терапевтична допомога: Протоколи лікування дистиреоїдної орбітопатії (ОД) дуже різноманітні і залежать головним чином від ступеня тяжкості та від того, чи активна орбітопатія.
Помірна дистиреоїдна орбітопатія
Помірна активна дистиреоїдна орбітопатія: Високі дози системних кортикостероїдів - це перша лінія лікування середньоактивних ОД [11]. Протоколи дуже різноманітні, і міжнародного консенсусу немає. Найбільш поширеним режимом внутрішньовенного введення глюкокортикоїдів на основі рандомізованого дослідження [12, 13] є сукупна доза 4,5 г метилпреднізолону, розподілена протягом 12 тижнів. У нашій серії ми спостерігали зменшення показника клінічної активності з 3 до 1 на 2 пацієнтів, зменшення екзофтальму та покращення окуломотричності. Насправді ефект кортикостероїдів оцінювали рандомізованими дослідженнями [14], які виявили поліпшення симптомів у 69% випадків, інактивацію оцінки клінічної активності в 59-89% випадків та поліпшення артеріального тиску. Окуломотричність у 57% справ.
Помірна неактивна дистиреоїдна орбітопатія
Подовження століття за допомогою ін’єкції ботулотоксину: Кілька досліджень [17, 18] повідомили про сприятливий ефект черезшкірного введення ботулотоксину. Терапевтичні дози варіюються [19] залежно від тяжкості втягування століття. У нас є 2 пацієнти (4 очі), яким зробили кон’юнктивальні ін’єкції ботоксу у стадії фіброзу захворювання. Ботулінічний токсин є ефективною альтернативою, але його ефект є тимчасовим, необхідні повторні ін'єкції, можлива корекція під контролем або надмірно, може відбутися зміна підняття або паралічу м'язів очниць [11]. У нашому дослідженні ми не відзначили жодних ускладнень. Спостерігалось тимчасове поліпшення стану 2 очей при формі помірної пальпебральної ретракції, але ін’єкція виявилась неефективною у 2 ока при стійкій ретракції та лагофтальмі після операції з декомпресії. Ці результати, ймовірно, пояснювались поверхневою ін'єкцією токсину з поганою ідентифікацією місця ін'єкції між верхнім краєм тарзу та апоневрозним з'єднанням RPS та Мюллера, а також мінливістю реакції між особами.
Ураження рогівки: Еволюція наших випадків абсцесу відзначалася загоєнням виразки, що залишало послідовну помутніння у 2 пацієнтів, очищенням абсцесу з персистенцією трофічної виразки у пацієнта, що пояснювалося появою виразки на декомпенсованій рогівці та залишковою гіпотропією, яка сприяє вплив рогівки. У літературі [27] було зафіксовано випадок трофічної виразки рогівки, яка не покращувалась місцевим антибіотиком, виконували трансплантацію амніотичної оболонки з повним загоєнням виразки за рахунок площі фіброзу. Навколоплідні оболонки є хорошою альтернативою в цих ситуаціях, вони становлять ложе для міграції епітелію, стимулюють диференціювання клітин і зменшують запальний процес.
Незважаючи на обмеження нашого дослідження, воно становить перший перелік, який може допомогти простежити основні напрямки вдосконалення в лікуванні дистиреоїдної орбітопатії. Слід запланувати перспективне дослідження, що включає більшу кількість учасників.
Висновок
Офтальмологічне лікування дистиреоїдної орбітопатії не базується на консенсусі. Існує кілька терапевтичних протоколів, і кожен захищає своє ставлення. Дистиреоїдна орбітопатія породжує проблеми, що стосуються діагностики зорової нейропатії та терапевтичного менеджменту з відсутністю однаковості. Виправити ці проблеми можна лише після перевірки масштабними когортними дослідженнями.
Стан сучасних знань з цього питання
Етіологія дистиреоїдної орбітопатії невідома;
Важкі форми загрожують зоровому прогнозу;
Доведено, що лікування кортикостероїдами є ефективним у гострій фазі захворювання.
Внесок нашого дослідження у знання
Найбільш суттєвим фактором, пов'язаним із зоровою нейропатією, є компресія на верхівці очниці;
Лікування дистиреоїдної орбітопатії не кодифіковане;
Терапевтичні результати при застосуванні кортикостероїдів або декомпресії кісток різні.
Конфлікт інтересів
Автори не заявляють конфлікту інтересів.
Внески авторів
Дальдул Надя: написання повного тексту, Кнані Лейла: редагування тексту. Усі автори сприяли проведенню цієї роботи.