Лікування гострої дисекції аорти типу А з поширенням у дугу аорти - PDF
З Університетського центру серця у Фрайбурзі, клініка серцево-судинної хірургії ім. Альберта Людвіга, Фрайбург, ім. Лікар. hc Фрідхельм Бейерсдорф Лікування гострої дисекції аорти типу А з поширенням в дугу аорти НЕГАРАЛЬНА ДИСЕРТАЦІЯ для здобуття ступеня доктора медичного факультету Альберт-Людвігс-Університет Фрайбург i.br. Представлена в 2014 році Джулією Шлоссер, яка народилася в Тюмені
Декан: проф. Керстін Крігльштайн 1-й рецензент: проф. Маттіас Сіпе 2-й рецензент: PD. Лікар. С. Грундманн Рік доктора наук: 2015 2
Зміст Зміст. 3 Список скорочень. 4 1. ВСТУП. 5 1.1 Актуальність та актуальність теми. 5 1.2 Етіологія та патогенез розшарування аорти. 8 1.3 Класифікація дисекції аорти. 15 1.4 Клінічна картина дисекції аорти. 18 1.5 Діагностична процедура. 20 1.6 Терапевтичний підхід. 26 2. ЗАПИТАННЯ ПИТАННЯ. 37 3. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ. 38 3.1 Колектив пацієнтів. 38 3.2 Збір даних. 39 3.3 Хірургічна процедура. 40 3.4 Спостереження пацієнта. 40 3.5 Статистичний аналіз. 41 4. РЕЗУЛЬТАТИ. 43 4.1 Результати від загальної кількості населення. 43 4.2 Результати для групи пацієнтів з розсіченням дуги аорти. 51 5. ОБГОВОРЕННЯ. 64 6. РЕЗЮМЕ. 77 7. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ. 78 Подяка. 89 3
Список скорочень Інгібітори АПФ ACVB CT EDS HLM EKG EKZ час KI LDS MRT OR TAA TEE TEVAR TIA Інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту Аортокоронарне шунтування вен Комп’ютерна томографія Синдром Елерса-Данлоса Серце-легеневий апарат Електрокардіограма Екстракорпоральний інтервал кровообігу Інтервал кровообігу Лофеїзид Співвідношення шансів магнітно-резонансної томографії Торакальна аневризма аорти Трансезофагеальна ехокардіографія Торакальна ендоваскулярна аортальна терапія Перехідна ішемічна атака 4
З введенням серцево-легеневого шунтування ДеБейкі та Кулі змогли вперше хірургічно вилікувати дисекцію низхідної грудної аорти в 1955 р. Шляхом резекції розсіченого аортального відділу та використання трубчастого протеза в якості інтерполяції [DeBakey & Cooley 1955]. Спенсер і Блейк першими зробили спробу хронічного розсічення висхідної аорти в 1962 році [Spencer & Blake 1962]. Наступного року Морріс першим зробив гостру дисекцію висхідної аорти. Перші результати DeBakey і Cooley були опубліковані ще в 1965 р., Які показали рівень виживання 79% у 179 операціях з розтину аорти [Bauer & Ennker 2008]. Зовсім недавно продовжувалась робота з удосконалення різних процесів. Для того, щоб мати можливість порівняти перебіг захворювання та результати різних хірургічних методик, на національному та міжнародному рівнях створені різні реєстри, наприклад, Німецький реєстр гострої дисекції аорти типу A (GERAADA) або Міжнародний реєстр аортальної дисекції (IRAD). 7-й
Мікотичний аортит Системний червоний вовчак Хвороба Бехчета Сифіліс Ормонда (ретроперитонеальний фіброз) Ятрогенні фактори Катетерні втручання Аортальний клапан/аортальні операції Гемостаз Аортотомія Трансплантація анастомоз Уповільнення травми Автомобільна аварія Порушення ауралізації відіграє важливу роль у появі стіни важливість високих ситуацій важливість високої ситуації Пошкодження стійкості стінки або компонентів стінки еластину та колагену може бути схильним фактором для розтину. Якщо в інтимі є місцевий внутрішній розрив, поздовжнє розщеплення стінки аорти триває і відокремлює комплекс інтима-медіа від адвентиції. Своєрідний канал утворюється на різній відстані, так званий помилковий просвіт, поруч із справжнім просвітом аорти. Цей помилковий просвіт може звузити справжній просвіт. Однак маса може також поширюватися назовні до зовнішньої пластинки стінки аорти, не обмежуючи справжній просвіт [Nienaber & Fattori 1999]. Обговорюються два різні механізми, що викликають дисекцію аорти. 9
сімейний TAAD також виявив мутацію гена TGFBR2 [Pannu et al. 2005]. Васкулітні захворювання, такі як артеріїт Такаясу, гігантоклітинний артеріїт, хвороба Бехчета, сифіліс, хвороба Ормонда та інші ревматоїдні захворювання, також можуть бути причиною пошкодження стінки аорти з подальшим розтином. Ятрогенні причини також відіграють певну роль; розсічення можуть виникати під час огляду серцевого катетера або після хірургічних втручань [Rylski et al. 2013]. У високошвидкісних аваріях (наприклад, аваріях на автомобілях та мотоциклах) близько 15-20% смертей спричинені травматичним пошкодженням аорти. Точкою схильності до розтину є, зокрема, перешийок аорти, оскільки аорта закріплена в цій точці артеріальною зв’язкою, і тому сили різання тут діють найсильніше. Травматичне розсічення відбувається у висхідній аорті лише у 5% випадків [Parmley 1958]. 14-е
1.3 Класифікація дисекції аорти Дисекція може поширюватися як ретроградно, так і антеградно в межах стінки аорти. Вказівки Німецького товариства судинної хірургії розділяють розсічення аорти на гостру (14 днів) та хронічну (> 14 днів) щодо тривалості симптомів. Що стосується локалізації початкового розриву та ступеня розсічення в аорті, розсічення диференціюються відповідно до класифікації Стенфорда або ДеБекі [DGG 2008 керівні принципи, AHA 2010]. Класифікація дисекції аорти за ДеБекі та Стенфордом Частота 60% 10-15% 25-30% Аортальна дисекація DeBakey Тип I Тип II Тип III Стенфорд Тип A Тип B Рис. 3: Класифікація дисекції аорти (змінено від Rehders et al. 2006). 15-й
Розриви нальоту виникають, а також призводять до утворення інтрамуральної гематоми, а пізніше до дисекції [Cissarek et al. 2009]. Рис. 4: Схема інтрамуральної гематоми, проникаючої виразки аорти та класичної дисекції аорти (адаптована з Rehders et al. 2006). 17-й
1.5 Діагностична процедура Встановлені алгоритми виявлення гострих аортальних синдромів допомагають у клінічній оцінці гострого болю в грудному відділі. Незважаючи на доступність сучасної технології візуалізації, за даними Erbel et al. У 2001 р. Частка випадків гострого аортального синдрому, діагностованих до розтину, становила в середньому лише 15%, тоді як у спеціалізованих центрах своєчасно діагностували та лікували 60-80% постраждалих [Erbel et al. 2001]. Фон Кодоліч пропонує наступний алгоритм клінічного виявлення пацієнтів із гострим аортальним синдромом: Рис. 5: Алгоритм клінічного виявлення пацієнтів із гострим аортальним синдромом (фон Кодоліч та ін., 2003). 20-го
До недоліків КТ можна віднести радіаційне опромінення та потенційне пошкодження нирок йодованими контрастними речовинами. У більшості випадків через фактор часу та гострий клінічний стан пацієнта відсутні варіанти складної діагностики. У цих випадках, незважаючи на всі ризики, для швидкої та ефективної терапії необхідно поставити швидкий і правильний діагноз. У повсякденній клінічній практиці при підозрі на гостру дисекцію типу А негайно проводять КТ-дослідження з використанням контрастних речовин відділів грудної та черевної аорти, а у разі необхідності екстреної операції - завершення обстеження ТЕЕ під час введення анестезії. 25-й
30-денна смертність величезна у пацієнтів з консервативним лікуванням, тому хірургічна терапія є єдиним розумним варіантом [Hagan et al. 2000]. На малюнку Хагана та співавт. 30-денна летальність, показана тут, демонструє явну перевагу хірургічної терапії у випадку розсічення аорти типу А, так що подальші перспективні рандомізовані дослідження з питанням, яка терапія вища, не будуть виправданими [Weigang et al. 2008, Weigang та ін. 2010, Хаган та ін. al 2000, Heinemann 2001, Anagnostopoulos 1972]. Рис. 9: 30-денна смертність пацієнтів, які лікувались консервативно або хірургічно з дисекцією типу А та типу В (Hagan et al. 2000). Таким чином, можна зробити висновок, що гостра асекація аорти за Стенфордом вимагає негайного хірургічного втручання для видалення щоб уникнути майбутнього розриву або розвитку тампонади перикарда. Локалізація розсічення та наслідки ускладнень відіграють важливу роль і визначають подальшу терапевтичну процедуру. 27
Як альтернативу описаним вище типам артеріальних канюляцій можна розглянути метод справжньої просвіту просвіту для пацієнтів з невідкладною допомогою з гострою дисекцією аорти типу А та ураженням дуги. За допомогою цієї методики праве передсердя спочатку канюлюється і венозна кров зливається в HLM, поки систолічний артеріальний тиск не опуститься нижче 30 мм рт. Ст. Потім висхідну аорту розрізають у положенні Тренделенбурга і під прямим зором в справжній просвіт вводять артеріальну канюлю. Артеріальна канюля тепер перев’язана стрічкою Mersilene, яка раніше була намотана навколо висхідної аорти (рис. 11). Додатковий судинний доступ не потрібен [Conzelmann et al. 2009, Weigang et al. 2010]. Рис. 11: Прямий справжній просвіт За допомогою цієї методики в надзвичайній ситуації гарантується техніка негайної канюляції (Weigang та ін. Антіградна перфузія мозку, черевна порожнина 2010). Перші результати у пацієнтів із високим ризиком гострої дисекції аорти типу А за допомогою цього методу канюляції та перфузії є дуже перспективними. 31
Заміна висхідної аорти коренем аорти Залежно від висновків на аортальному клапані доступні процедури збереження клапана (Девід, Якуб) або процедури заміщення клапана (композитна заміна) (рис. 13). Рис. 13: Різні хірургічні методи заміщення висхідної аорти (Conzelmann et al. 2011). Якщо аневризма поширюється на кільце аорти, синусо-трубчастий перехід або валсальну пазуху, або якщо вхід знаходиться нижче сино-трубчастого переходу, необхідна імплантація клапанної труби (протезна трубка Дакрона із запасним клапаном). Це дає можливість замінити висхідну аорту та аортальний клапан. Це також корисно пацієнтам Марфана з анулоектазією кореня аорти. Якщо аортальний клапан цілий, корінь аорти можна відновити, використовуючи операції Девіда або Якуба. 33
дуги аорти або техніки замороженого слона [Shrestha et al. 2015]. Безліч хірургічних варіантів хірургічної терапії гострої дисекції типу А спочатку слід розглядати як складну картину та пристосовувати її до клінічного стану пацієнта та ступеня дисекції. Досвід хірурга або лікуючої групи, а також діагностичне та оперативне обладнання клініки є визначальними для вибору процедури [Цагакіс та ін. 2009]. Незрозуміло, якою мірою дугу аорти доводиться замінювати у разі розсічення аорти типу А, чи можна виправдати більш консервативний підхід із чистою асцендентною заміною. Рис. 16: Технологія замороженого слона (Thoraflex TM Hybrid) 36
2. ПИТАННЯ Метою цього дослідження було дослідити вплив різних хірургічних методів хірургічного втручання на аорті (ізольоване заміщення асцендента, часткове або повне заміщення дуги аорти) на більш ранні та пізніші ускладнення у пацієнтів із гострою дисекцією Стенфорда типу А та пов’язані з цим фактори ризику розвитку Оцініть подальше повторне втручання на дистальну частину аорти. Були розглянуті наступні питання: 1. Яку хірургічну процедуру найкраще застосувати для якого пацієнта? 2. Коли потрібна повна заміна дуги аорти? 3. Наскільки висока лікарняна смертність від різних хірургічних втручань на аорті? 4. Яким є тривале виживання залежно від хірургічного втручання? 5. Скільки пацієнтів потрібно буде прооперувати через прогресування розсічення або збільшення розміру аорти? 37
3. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ 3.1 Колектив пацієнтів У період з 09/2001 по 09/2013 в Університетському центрі серця Фрайбурга проходили лікування 197 пацієнтів з гострою дисекцією аорти за Стенфордом. З цих 197 пацієнтів у 153 (78%) спостерігалося розсічення висхідної аорти, що сягає принаймні в дугу аорти. Ці 153 пацієнти перенесли операцію з ізольованою висхідною, частковою або повною заміною дуги аорти. У решти 44 пацієнтів розтин обмежувався висхідною аортою. Цим пацієнтам не потрібно було втручатися в область дуги аорти. Кінцевою точкою спостереження була смерть пацієнта або остання презентація в нашому амбулаторному відділенні або останнє спостереження за КТ. Гостра дисекація аорти визначалася як дисекція, яку оперували не пізніше 14 днів після появи симптомів. Згідно з визначенням ВООЗ, систолічний артеріальний тиск не менше 140 мм рт. Ст. Або діастолічний артеріальний тиск не менше 90 мм рт. 2013]. Всі кардіохірургічні втручання в анамнезі, пов'язані зі стернотомією, називались попередніми операціями на серці. 38
Післяопераційні дані знову визначали на основі картотеки пацієнта та в рамках подальшого спостереження (особиста презентація в університетській клініці або консультація лікаря, що надав подальше лікування). Для оцінки неврологічних ускладнень використовувались: Наявність постійної або тимчасової нейрональної дисфункції Ускладнення, що виникли під час операції або пов'язаних з цим повторних операцій 3.3 Хірургічна процедура Хірургічне втручання проводилося за допомогою апарату серце-легені, при кардіоплегічній зупинці серця при помірному переохолодженні та з антеградною селективною мозковою церебральною Перфузія. Анастомоз між дугою аорти та протезом був зашитий відкритою технікою. BioGlue (CroLife Inc, Kennesaw, Ga) використовували на розсічених шарах аорти. У пацієнтів без аневризми дуги аорти (діаметр 80 років), кардіогенного шоку, порушення функції одного або декількох органів для оцінки лікарняної смертності. Також 41
Вплив часткової або повної заміни дуги на періопераційну летальність та подальші повторні втручання досліджували таким же чином. Логістична регресія була використана для визначення впливу віку (80 років 16 (8) 9 (6) 7 (16) 0,067 Чоловік 132 (67) 103 (67) 29 (66) 0,995 Клінічна презентація Ст. Гіпертонія 154 (78) 119 (78) 35 (80) 0,966 Попередні операції на серці 8 (4) 3 (2) 5 (11) 0,019 Синдром Марфана 9 (5) 7 (5) 2 (5) 0,993 Двостулковий аортальний клапан 11 (6) 8 (5) 3 (7) 0,974 Кардіогенний шок 20 (10) 15 (10) 5 (11) 0,985 Неправильне втручання одного або декількох органів 54 (27) 51 (33) 3 (7) 0,044 Порушення коронарного кровообігу 17 (9) 14 (9) 3 ( 7) 0,856 Порушення мозкового кровообігу 25 (13) 25 (16) - - Порушення з боку клубово-стегнової кістки 17 (9) 17 (11) - - Порушення функції шлунково-кишкового тракту 11 (6) 11 (7) - - Залучення аорти в розсічення над-аортальних судин Низхідна грудна аорта 78 (40) 116 (59) 78 (51) 116 (76) - - - - Черевна аорта Клубні судини 92 (47) 58 (29) 92 (60) 58 (38) - - - - 44
Таблиця 2. Клінічна картина залежно від хірургічного втручання Параметр Ізольована заміна асцендента (n = 102) Часткове заміщення дуги аорти (n = 37) Повне заміщення дуги аорти (n = 14) Значення P Вік (роки) 58 (30; 85) 63 ( 44; 89) 53 (23; 84) 0,006 *> 80 років 4 (4) 4 (11) 1 (71) 0,224 Чоловік 74 (73) 21 (57) 8 (57) 0,108 Клінічна картина Арт. Гіпертонія 75 ( 74) 31 (84) 13 (93) 0,159 Попередні операції на серці 2 (2) 1 (3) 0 (0) 0,824 Синдром Марфана 5 (5) 2 (5) 0 (0) 0,686 Бікуспідальний аортальний клапан 4 (4) 3 ( 8) 1 (7) 0,584 Кардіогенний шок 11 (11) 3 (8) 1 (7) 0,842 Неправильне втручання одного або кількох органів 35 (34) 14 (38) 2 (14) 0,263 Ішемічна коронарна недостатність 9 (9) 5 (14 ) 0 (0) 0,321 Порушення мозкового кровообігу 17 (17) 6 (16) 2 (14) 0,974 Порушення міофеморальної області 7 (7) 3 (8) 1 (7) 0,969 Порушення шлунково-кишкового тракту 10 (10) 5 (14) 2 (14) 0,765 Участь аорти в розтині надаортальних судин 58 (57) 17 (46) 3 (21) 0,035 Низхідна грудна аорта 80 (78 ) 27 (73) 9 (64) 0,459 Черевна аорта 64 (63) 21 (57) 7 (50) 0,587 Судини клубової кістки 38 (37) 14 (38) 6 (43) 0,921 * Порівняння між дугою та загальною заміною дуги. 45
154 пацієнти, які лікувались (78%), страждали на артеріальну гіпертензію, 20 пацієнтів (10%) передопераційно переживали кардіогенний шок, а вісім (4%) раніше перенесли операцію на висхідній аорті. Шість пацієнтів (11%) із вродженим двостулковим клапаном аорти та дев'ять (5%) мали синдром Марфана. Неправильне вливання одного або декількох органів мало місце приблизно у третини всіх пацієнтів (n = 54; 27%) (рис. 17). Розподіл клінічних характеристик у загальній популяції (N = 197) Неправильне втручання Серцеві операції в анамнезі Синдром Марфана Бікуспідальний аортальний клапан Кардіогенний шок Ст. Гіпертонія 0% 20% 40% 60% 80% 100% Рис. 17: Клінічна картина у загальній популяції. У половини пролікованих пацієнтів (n = 78; 51%) надаортальні гілки також були включені в розтин. У 116 випробовуваних (76%) розсічення поширилося на область грудної низхідної аорти. У 92 пацієнтів (60%) розсічення сягало в черевну аорту, а у 58 (38%) - навіть в клубові судини. 46
При порівнянні двох груп пацієнтів, із залученням дуги аорти та її розтином та без нього, були виявлені статистично значущими такі результати: 1. Пацієнти з розсіченням дуги аорти були молодшими за хворих без розсічення дуги аорти: 61 (50; 63) проти 69 (58; 75) років (р = 0,015) (рис. 18); p = 0,015 Рис. 18: Вік пацієнта з гострою дисекцією аорти типу А з та без розсічення, що поширюється в дугу аорти. 2. У пацієнтів з розсіченням дуги аорти в анамнезі були менш часті операції на серці: 2% проти 11% (р = 0,019); 47
3. У пацієнтів з розповсюдженням розсічення в дузі аорти була більша частота дефектів одного або декількох органів (33% проти 7% (р = 0,044)) (рис. 19). 35% Мальтерфузія в різних групах пацієнтів (p = 0,044) 30% 33% 25% 27% 20% 15% 10% 5% 0% Усі пацієнти Дисекція в дузі аорти Відсутність дисекції в дузі аорти 7% Рис. 19: Мальтерфузія у загальній популяції та в залежність від ураженого відділу аорти. 48