Лікування неоваз при ретинопатії сучасні та майбутні терапевтичні напрямки - Доповідь

Лікування неоваскуляризації сітківки Джерело фото: girlsfeel.com

Бачення - це найважливіший інструмент, завдяки якому людина сприймає навколишнє середовище. З оцінок 5 основних органів чуття, зір вносить 83% інформації, яка надходить до мозку. Тому важливо звертати увагу на патології очей. Сьогодні ми говоримо про ретинопатію.

Що означає ретинопатія?

Ретинопатія - це стан сітківки, найглибшого шару ока. Він виконує дуже важливу функцію: він перетворює зображення, які сприймає око, на нервові імпульси, які потім передає в мозок для обробки.

У 2013 році приблизно 7 мільйонів американців у віці старше 40 років страждають від діабетичної ретиноаптації.

Ретинопатія може перерости у серйозне захворювання, яке може призвести до сліпоти. Різні стани сітківки значно сприяють кількості випадків сліпоти та серйозних погіршень зору у всьому світі. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я:

Близько 253 мільйонів людей у всьому світі мають важкий або загальний дефіцит зору;
4,8% цих випадків спричинені ретинопатією, спричиненою діабетом;
8,7% цих випадків спричинені віковою дегенерацією жовтої плями (ВМД);
У Східній Європі ВМД та діабетична ретинопатія мають ще більшу частку втрати зору;
Згідно з тим самим дослідженням, діабетична ретинопатія викликає 7% сліпоти;

І серед дітей втрата зору є важливою проблемою. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, сліпотою страждає від 0,3 до 1,5 дитини на 1000 дітей. У країнах Східної та Центральної Європи основною причиною є ретинопатія недоношених, що призводить до погіршення зору в 60% випадків.

Види ретинопатії

Пошкодження сітківки може відбуватися за допомогою двох механізмів, обидва з яких залучають дрібні кровоносні судини сітківки:

Непроліферативна ретинопатія

У разі непроліферативних ретинопатій кровоносні судини сітківки впливають під різними механізмами і більше не здатні забезпечувати клітини сітківки достатньою кількістю кисню - таким чином відбувається своєрідний інфаркт сітківки. Ця ішемія сітківки спричинить зміни у венозній системі сітківки та стимулюватиме появу нових кровоносних судин, які є дуже крихкими та схильними до кровотеч.

Ось так воно виглядає гіпертонічна ретинопатія: шляхом звуження артерій сітківки, потім склерозу їх стінки і, нарешті, появи крововиливів у сітківці та пошкодження зорового нерва. За оцінками, ці патологічні зміни впливають 6-15% хворих на цукровий діабет старше 40 років .

Іншим механізмом, за допомогою якого у пацієнта може розвинутися непроліферативна ретинопатія, є пряме пошкодження сітківки вільні радикали кисню . Це спричиняє сонячну ретинопатію (пошкодження сітківки від прямих сонячних променів, як правило, під час затемнення або навіть тривалого перебування на сонці без прямих сонячних променів) і ретинопатія недоношених .

Передчасна ретинопатія є основною проблемою охорони здоров’я в країнах, що розвиваються, що спричиняє 60% випадків погіршення зору у дітей. Серед недоношених дітей вагою менше 1250 грам, 65% уражаються ретинопатією .

Це викликано вплив недоношеного новонародженого на атмосферний кисень . У нього розвиток кровоносних судин ще не завершено, а вплив кисню в повітрі (і, крім того, до додатковий кисень з інкубатора - необхідний для виживання недоношеного новонародженого ) гальмує цей процес. Згодом кровоносна мережа сітківки виявляється недостатньою і виникає гіпоксія - що стимулює неоангіогенез, той самий процес, що і при проліферативній ретинопатії.

Діабетична ретинопатія, найпоширеніша форма проліферативної ретинопатії, зростає.

Проліферативна ретинопатія

Проліферативна ретинопатія означає появу нових судин на сітківці у відповідь на недостатню кількість кисню, що надходить до неї. Цей тип ретинопатії може бути стадією еволюції непроліферативної ретинопатії: звуження артерій створить потребу в кисні в тканині сітківки, що стимулюватиме появу нових судин. Цей процес називається neoangiongeneză . Ці судини, будучи тендітними, легко кровоточать, і це крововилив усередині ока (у склоподібне тіло) стимулює появу волокнистих смуг. Вони можуть витягнути сітківку, приводячи до відшарування сітківки та втрата зору .

Найпоширенішою формою проліферативної ретинопатії є діабет. За оцінками, 50% хворих на цукровий діабет можуть втратити зір через проліферативну ретинопатію через 5 років, за відсутності лікування.

Лікування проти неоангіогенезу сітківки

В еволюції ретинопатії особливо важливим процесом є неоваскуляризація . Тому багато методів лікування націлені на цю стадію деградації сітківки. Часто ці методи лікування стосуються неоангіогенезу, спричиненого діабетом або недоношеними.

Кріотерапія та лазерна терапія

Кріотерапія (застосування низьких температур сітківки) та лазерна фотокоагуляція є малоінвазивними методами, що застосовуються до сітківки. Вони викликають абляцію периферичної частини сітківки (яка під впливом кисню в повітрі стає ішемічною). Ця частина, що постійно потребує кисню, стимулює створення нових кровоносних судин (що потім призводить до відшарування сітківки). Абляція цієї ішемізованої сітківки запобіжить прогресуванню ретинопатії до відшарування сітківки та сліпоти. - ризик сліпоти зменшується на 25% .

Кріотерапія може бути призначена у випадках, коли лазер не може потрапити на сітківку ока (наприклад, якщо в склоподібному тілі є кровотеча), однак лазерна терапія, як правило, має кращі результати з меншим запаленням ока.

Однак ці методи лікування значно не покращують гостроту зору. Крім того, це незворотно впливає на функцію та структуру периферичної сітківки.

Терапія лазерної фотокоагуляції також має центральне значення при лікуванні діабетичної проліферативної ретинопатії. Це вдвічі зменшує ризик серйозної втрати зору. Однак його не можна застосовувати при склоподібному кровотечі або катаракті.

Прикріплення сітківки

Як тільки сітківка від’єднається, потягнувши за волокнисті смуги, може бути корисно її знову прикріпити, щоб запобігти погіршенню зору. Дослідження двох методів повторного прикріплення сітківки недоношеним немовлятам показало, що у третини пацієнтів макула (центральна частина сітківки) була успішно відновлена, однак гострота зору пацієнтів залишалася поганою.

Добавки вітаміну Е

Травми сітківки у недоношених дітей також спричинені вільні радикали кисню . Тому лікування антиоксидантами, такими як вітамін Е, може полегшити ретинопатію недоношених. Однак клінічні випробування не показали явної користі вітаміну Е і у недоношених дітей не рекомендується вводити вітамін Е у високих дозах новонародженим і вагою менше 1500 г.

Лікування проти VEGF

Ішемічна периферична сітківка стимулює створення нових кровоносних судин шляхом продукування VEGF ( Фактор росту судинного ендотелію г). Ця речовина є фактором росту ендотеліальної судинної тканини (яка згодом розвивається в судинах). VEGF може інгібуватися специфічним антитілом- бевацизумаб (застосовується також при інших захворюваннях, таких як колоректальний рак).

Згідно з клінічними випробуваннями при ретинопатіях недоношених, бевацизумаб є більш ефективним, ніж лазерна терапія, у зупинці прогресивного формування судин, а васкуляризація на периферії сітківки розвивається нормально.

Недавній мета-аналіз стверджує, що необхідні додаткові дослідження для підтвердження ефекту інгібіторів VEGF при ретинопатії недоношених, особливо в довгостроковій перспективі.

А у випадку неоваскуляризації, спричиненої діабетичною ретинопатією, терапія бевацизумабом є ефективною. Вводячись у склоподібне тіло, він сприяє зменшенню крововиливів у склоподібному тілі та стимулює регрес неоангіогенезу.

Майбутні напрямки лікування

Оскільки процес неоангіогенезу сітківки краще розуміється в ході досліджень, з’являються нові потенційні методи лікування.

Наприклад, ендотеліальні клітини-попередники ( ECFC- подібні до стовбурових клітин) тестували на тваринних (мишачих) моделях передчасної ретинопатії. Вони можуть бути ефективними на ранніх стадіях захворювання, оскільки стимулюють нормальне формування судин, тому неоангіогенез більше не відбувається.

І поліненасичені жирні кислоти може впливати на ретинопатію недоношених, оскільки вони є важливими компонентами формування клітин протягом внутрішньоутробного життя. Одне дослідження показало, що більш висока концентрація цих речовин у сироватці крові недоношеного новонародженого пов’язана з меншим ризиком розвитку ретинопатії недоношених.

Інше дослідження виявило сприятливий ефект від пропранолол на еволюцію недоношеної ретинопатії, але цей результат не є статистично значущим.