Лікування вагінальних симптомів сечостатевого синдрому менопаузи Gyneco Online

Анрі АЗАІС

симптомів

Тіппен Сінду-Форі, Ізабель Жарден, Жан-Люк Мергі,Катерина Узан, Жоффруа Канлорбе, Анрі Азаїс

Sвідділення гінекологічної та молочної хірургії та онкологіїУніверситетська лікарня Піті-Сальпетрієра

ВСТУП

Менопауза - це фізіологічне явище, пов’язане з дефіцитом естрогену, вторинне після припинення ендокринної діяльності яєчників. Це відбувається в середньому у віці 52 років і проявляється клітинними, гістологічними, анатомічними та функціональними змінами в сечостатевій сфері. Усі ці зміни згруповані з 2013 року під терміном "Сечостатевий синдром менопаузи" (SGM) [1]. Цей синдром поєднує сухість піхви, дискомфорт, печіння, подразнення, сексуальні проблеми, а також функціональні сечовивідні симптоми та періодичні інфекції сечовивідних шляхів. За оцінками, ці симптоми відповідають за значне погіршення якості життя у третини жінок із симптомами у постменопаузі [2] .

Часто пропонуються гормональні методи лікування системним (клімактеричне гормональне лікування - ТГМ, тиболон, селективні модулятори рецепторів естрогену) або місцевим (місцевий естроген, вагінальний дегідроепіандростерон), а також негормональними методами лікування (мастила, гіалуронова кислота, лідокаїн, фізичні методи). різні результати в залежності від пацієнта.

Завдання цієї статті - пояснити різні способи лікування вагінальних симптомів РС.

ТЕРАПЕВТИЧНИЙ АРСЕНАЛ, ДОСТУПНИЙ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ВАГІНАЛЬНИХ СИМПТОМІВ MMS

Вибір найбільш підходящого лікування серед терапевтичного арсеналу залежить від тяжкості представлених симптомів, історії хвороби, будь-яких протипоказань пацієнтів та їх уподобань [3]. Близько 35% пацієнтів відмовляються від гормональних методів лікування, будь то системних чи місцевих, через страх побічних ефектів [4]. Тому використання негормональних альтернатив у цьому контексті представляється важливим.

  1. Гігієнічні та дієтичні правилаes:

Французький національний коледж гінекологів та акушерів рекомендує як рекомендацію першого ряду запровадження гігієни та дієтичних правил, які є основними в лікуванні симптомів менопаузи: регулярні фізичні навантаження (від 30 до 45 хвилин швидкої ходьби на день), відмова від куріння та алкоголю, обмежте споживання кави, цукру та алкоголю, віддайте перевагу збалансованому харчуванню з низьким вмістом жиру, достатнє споживання кальцію та вітаміну D (рекомендована кількість кальцію становить 1200 при 1500 мг/добу, а для вітаміну D - вплив сонця протягом 15-30 хвилин/добу може бути достатньо, але засвоєння шкірою зменшується з віком і враховуючи частоту дефіциту вітаміну D, доцільно приймати 400 МО/добу або 100000 МО на квартал).

  1. Системні гормональні методи лікування:
  • Гормональна терапія менопаузи (THM)

ТГМ є найефективнішим та найбільш часто пропонованим засобом лікування симптоматичних жінок у постменопаузі, і його основним показанням є лікування вазомоторних симптомів: припливів і нічного потовиділення, які страждають приблизно на 70% жінок у постменопаузі. Це також ефективно в управлінні SGM [5] . Це також можна розглянути для запобігання прогресуванню остеопорозу у жінки, яка починає менопаузу зі зменшення кісткового запасу. Однак воно не вказується як лікування першої лінії для ізольованих сечостатевих симптомів, оскільки одне лише системне лікування не завжди достатньо для полегшення сечостатевих симптомів, що вимагає додаткового додавання місцевого естрогену чи інших мастильних речовин. Негормональні [6] .

Різні схеми прийому ТГМ варіюються залежно від гормонального статусу жінок (передменопауза або відома менопауза), а також від можливої ​​історії гістеректомії. Можливо декілька сильних сторін та шляхів введення ТГМ. Оптимальне дозування слід визначати залежно від тяжкості симптомів та адаптувати відповідно до реакції на лікування [7]. .

Загалом, ТГМ покращують змащення піхви, кровотік та трофіку тканин статевих органів та знижують рН вагіни..

Проблема громадського здоров'я, пов'язана з використанням гормонозамісної терапії при менопаузі (ЗГТ), мобілізувала французькі та європейські органи охорони здоров'я, оскільки результати американського дослідження WHI послідовно публікувались (Ініціатива жіночого здоров’я) в липні 2002 р. та англійське дослідження MWS (Дослідження мільйонів жінок) у серпні 2003 р., який висвітлив основні ризики, пов'язані з використанням ТМ, та призвів до розробки нових рекомендацій. Тому більше не рекомендується систематично використовувати ТГМ як профілактичний засіб. Перед введенням слід систематично проводити індивідуальний та складний аналіз користі та ризику з урахуванням сімейної та особистої історії, переважно тромбоемболічної, онкологічної (зокрема, раку молочної залози) та серцево-судинної системи, і його показники повинні регулярно переоцінюватися [8] .

  • Тиболон

Тиболон - синтетична молекула. Його активність на стероїдні рецептори (естроген, прогестерон та андроген) надає йому різні метаболічні дії. На рівні вагінальних тканин тиболон надає естрогеноподібний ефект, викликаючи збільшення регенерації вагінальної тканини і збільшення васкуляризації, що зменшує сухість піхви, а також різні симптоми, які в результаті цього виникають (подразнення, опіки, диспареунія ). Його ефективність схожа на ефективність звичайної гормональної естрогенної терапії, однак андроген-подібна дія робить її найкращим лікуванням для жінок із розладами настрою, а також із сексуальними розладами [9]. Системні ризики, пов'язані з лікуванням тиболоном, як правило, менші, ніж ризики звичайного ТГМ, а відсутність естроген-подібного ефекту на ендометрій також робить його безпечнішим для деяких [7]. .

  • Селективні модулятори рецепторів естрогену = SERM: оспеміфен

Це синтетичні нестероїдні молекули, які чинять як агоністичний, так і антагоністичний вплив на певні тканини-мішені. Серед існуючих молекул цієї категорії лише оспеміфен має дозвіл на продаж (АММ) для лікування СГМ середнього та важкого ступеня. Щоденне пероральне застосування викликає проестрогенний ефект на вульвовагінальному рівні, таким чином покращуючи змащення, еластичність, стійкість тканин, а також рН, не впливаючи на ендометрій [10]. Однак оспеміфен підвищує ризик тромбоемболії, протипоказавши це лікування пацієнтам з венозною емболічною хворобою в анамнезі. Інші молекули, що належать до сімейства SERM, перебувають на стадії оцінки [7] .

  1. Місцеві гормональні методи лікування:
  • Місцевий естроген

Це кращий спосіб введення естрогену, коли симптоми менопаузи в основному локалізуються на сечостатевій сфері. Невеликі дози інтравагінального естрогену можуть значно покращити симптоми з мінімальним системним ефектом [11]. Місцева дія естрогену дозволяє посилити кровотік, вироблення секрету, поліпшити товщину вагінального епітелію, підкислити його рН і загалом збільшити оновлення та проліферацію клітинної тканини сечостатевих тканин [12]. Крім того, різноманітні галеники: вагінальні кільця, песарії, вагінальні яйцеклітини, креми, що дозволяє жінкам знаходити спосіб введення у зручний для них спосіб без суттєвої різниці в ефективності між різними шляхами [7,12]. Однак, хоча введення місцевого естрогену має незначний системний ефект, його використання у деяких пацієнтів, особливо у тих, у кого в анамнезі був гормонозалежний рак, залишається суперечливим [8]. .

  • Дегідроепіандростерон

Дегідроепіандростерон (DHEA) - прогормон, що використовується в ланцюзі синтезу стероїдних гормонів, зокрема естрадіолу та тестостерону. Короткотермінові дослідження показали, що щоденне використання DHEA покращує симптоми ПМС, рН піхви та зовнішній вигляд тканин [7]. Його використання дозволено Американською адміністрацією з харчових продуктів та медикаментів (FDA) при лікуванні СГМ [13] .

  1. Негормональні місцеві методи лікування

Вагінальні мастила та зволожуючі гелі є частиною лікування першої лінії для жінок із середнім та середнім рівнем SGM, головним чином сухістю піхви під час або поза статевим актом [4] . Регулярне використання негормональних вагінальних мастил тривалої дії може покращити комфорт та зменшити почуття роздратування та свербіння щодня без тривалих змін в сечостатевих тканинах [7] . Ці мастила та гелі також можуть тимчасово покращувати вагінальне змащення та зменшувати тертя та подразнення атрофічної слизової під час статевого акту [14] .

Вагінальні мастила бувають різних складів: на водній основі; силікон; олії, кожна з різною текстурою, осмолярністю та властивостями рН [15] .

Основні властивості гелю гіалуронової кислоти - це вивільнення молекул води у слизовій оболонці піхви без її подразнення та відновлення пошкоджених тканин. Це призводить до збільшення вагінального змащення та еластичності слизової тканини. В даний час проводиться оцінка нової методики, спрямованої на практику інфільтрації гіалуронової кислоти у піхву з метою максимізації її сприятливого впливу (відновлення гідратації та еластичності).

Вживання оливкової олії або води перед статевим актом покращує диспареунію. [16]

Місцеве нанесення на губи та вхід у піхву 4% лідокаїну за кілька хвилин до статевого акту має головний ефект обмеження болю, пов’язаного з інтромісією [17]. .

  1. Фізичні методи

Методи реабілітації промежини, вправи на розслаблення та біологічний зворотний зв’язок показали свою ефективність у лікуванні стресового нетримання сечі та запорів. Ці методи, що застосовуються регулярно, в ідеалі за допомогою фізіотерапевта та психотерапевтів, також суттєво покращують диспареунію, яка є вторинною внаслідок гіпертонусу м’язів промежини, статевої активності та загальної якості життя [4,7]. Застосування вібраторів або вібраторів також може бути корисним для стимулювання вагінального кровотоку. Нарешті, у жінок із вагінізмом, вагінальними скороченнями або стриктурами поступове використання інтравагінальних розширювачів може полегшити і, таким чином, зробити проникнення менш болючим під час сексуальної активності [7] .

Вагінальний дискомфорт, пов'язаний з ПМС, вражає велику кількість жінок. Терапевтичний арсенал для лікування сечостатевого синдрому менопаузи широкий і включає гормональні методи лікування системним або місцевим шляхом, а також негормональні методи лікування.

Виділення основних ризиків, пов’язаних із застосуванням ТГМ, обмежене щоденне використання місцевих методів лікування, наявність протипоказань до гормонального лікування, а також нинішня недовіра деяких пацієнтів до цих методів лікування - все це аргументи для зацікавлення новими терапевтичними стратегіями.

Лікування нового покоління, засноване на використанні світлодіодів, вагінального ЛАЗЕРА або радіочастоти, є цікавими перспективами для управління СГМ.

1. Портман DJ, Gass MLS, Конференційна панель з питань консенсусу щодо вульвовагінальної атрофії. Сечостатевий синдром менопаузи: нова термінологія вульвовагінальної атрофії Міжнародного товариства з вивчення сексуального здоров’я жінок та Північноамериканського товариства менопаузи. Maturitas 2014; 79 (3): 349 - 54.

2. Лікування симптоматичної вульвовагінальної атрофії: заява про позицію 2013 року Північноамериканського товариства менопаузи. Менопауза N Y N 2013; 20 (9): 888 - 902; вікторина 903 - 4.

3. Nappi RE, Palacios S. Вплив вульвовагінальної атрофії на статеве здоров’я та якість життя в постменопаузі. Climacteric J Int Menopause Soc 2014; 17 (1): 3 - 9.

4. Kingsberg SA, Krychman M, Graham S, Bernick B, Mirkin S. The Women’s EMPOWER Survey: Identification of Women’s Perceptions on Vulvar and Vaginal Atrophy and its Treatment. J Sex Med 2017; 14 (3): 413-24.

5. Брокі Дж. Управління симптомами менопаузи: припливи та нічне потовиділення. Nurs Stand R Coll Nurs G B 1987 2013; 28 (12): 48 - 53.

6. Ганді Дж., Чен А, Дагур Г., Сух Ю, Сміт Н, Калі Б, та ін. Сечостатевий синдром менопаузи: огляд клінічних проявів, патофізіології, етіології, оцінки та лікування. Am J Obstet Gynecol 2016; 215 (6): 704-11.

7. Palacios S, Castelo-Branco C, Currie H, Mijatovic V, Nappi RE, Simon J, et al. Оновлення щодо управління сечостатевим синдромом менопаузи: практичний посібник. Maturitas 2015; 82 (3): 308-13.

8. Консультативна група з питань позиції щодо гормональної терапії NAMS 2017. Заява позиції гормонотерапії 2017 року Північноамериканського товариства менопаузи. Менопауза N Y N 2017; 24 (7): 728 - 53.

9. Мендоса Н, Абад Р, Баро Ж, Кансело МДж, Лланеза П, Манубенс М та ін. Виклад позиції іспанського суспільства менопаузи: використання тиболону у жінок в постменопаузі. Менопауза N Y N 2013; 20 (7): 754 - 60.

10. Портман Д, Паласіос С, Наппі Р.Е., Мюек А.О. Оспеміфен, неестрогенний селективний модулятор рецепторів естрогену для лікування вагінальної сухості, пов’язаної з постменопаузальною атрофією вульви та піхви: рандомізоване, контрольоване плацебо дослідження III фази. Maturitas 2014; 78 (2): 91 - 8.

11. Cardozo L, Bachmann G, McClish D, Fonda D, Birgerson L. Мета-аналіз естрогенної терапії при лікуванні урогенітальної атрофії у жінок в постменопаузі: друге повідомлення Комітету з питань гормонів та урогенітальної терапії. Obstet Gynecol 1998; 92 (4 Pt 2): 722 - 7.

12. Lethaby A, Ayeleke RO, Roberts H. Місцевий естроген для вагінальної атрофії у жінок в постменопаузі. Cochrane Database Syst Rev 2016; (8): CD001500.

13. Labrie F, Archer DF, Koltun W, Vachon A, Young D, Frenette L, et al. Ефективність інтравагінального дегідроепіандростерону (DHEA) при помірній до важкій диспареунії та сухість піхви, симптомах вульвовагінальної атрофії та сечостатевому синдромі менопаузи. Менопауза N Y N 2016; 23 (3): 243 - 56.

14. Castelo-Branco C, Biglia N, Nappi RE, Schwenkhagen A, Palacios S. Характеристика жінок у постменопаузі з сечостатевим синдромом менопаузи: наслідки для діагностики та вибору лікування вульвовагінальної атрофії. Maturitas 2015; 81 (4): 462 - 9.

15. Едвардс Д, Панай Н. Лікування вульвовагінальної атрофії/сечостатевого синдрому менопаузи: наскільки важливі мастила та зволожувачі для піхви? Climacteric J Int Menopause Soc 2016; 19 (2): 151 - 61.

16. Juraskova I, Jarvis S, Mok K, Peate M, Meiser B, Cheah BC, et al. Прийнятність, доцільність та ефективність (фаза I/II дослідження) втручання OVERcome (оливкова олія, вагінальні вправи та MoisturizeR) для поліпшення диспареунії та полегшення статевих проблем у жінок з раком молочної залози. J Sex Med 2013; 10 (10): 2549 - 58.

17. Faubion SS, Sood R, Kapoor E. Сечостатевий синдром менопаузи: стратегії управління для клініциста. Mayo Clin Proc 2017; 92 (12): 1842 - 9.