Лікування важкої кровотечі з нижньої частини шлунково-кишкового тракту; FMC-HGE
виховні цілі
- Які критерії тяжкості низького травного крововиливу ?
- Знати основні причини
- Яке місце відповідає низькій ендоскопії (яка підготовка), КТ-ангіографії та сцинтиграфії ?
- Яке місце лікування: ендоскопія, інтервенційна рентгенологія, хірургія ?
Вступ
Нижній травний крововилив (LBH) визначається як кровотеча, що виникає після кута Трейца. У 90% випадків це крововилив у товсту кишку. Нижні травні крововиливи становлять близько 20% травних крововиливів. Це стан, який переважно зачіпає людей похилого віку, пояснюючи збільшення частоти його пропорційно старінню населення. HDB стихійно припиняється у більшості випадків (від 80 до 90%), що є важливим елементом управління (1-3). Нарешті, HDBs в деяких дослідженнях асоціюється зі смертністю до 5% (1-4). У цьому оновленні ми більш конкретно розглянемо важкий рівень HDB, частоту якого важко оцінити серед усіх пацієнтів, госпіталізованих з приводу ректальної кровотечі.
Визначення сили тяжіння
На сьогоднішній день не існує одностайного визначення тяжкості HDB. Найкраще визначення ступеня тяжкості, яке можна запропонувати, - це рясна кровотеча (виділення червоної крові через задній прохід зі згустками або без), пов’язане з гемодинамічним впливом, визначеним одним із наступних критеріїв:
кров'яний тиск 100/хв
та/або гематокрит 70 проти 100 ударів на хвилину (АБО 2,16; 95% ДІ 1,27-3,69),
систолічний артеріальний тиск 2 супутні захворювання (9) .
Потім ці критерії були перевірені в потенційній когорті, що дозволило стратифікувати пацієнтів на три рівні ризику: низький ризик (без фактора ризику), помірний ризик (від 1 до 3 факторів ризику) та високий ризик (більше 3 факторів) ( 10). Автори дійшли висновку, що ці фактори можуть зробити можливим кращий вибір пацієнтів групи ризику, які потребують відповідного лікування.
У 2004 р. Velayos та співавт. Опублікували статтю, спрямовану на виявлення предикторів тяжкого рівня HDB за даними, доступними з перших годин роботи у відділі невідкладної допомоги (11). Серед 94 пацієнтів з HDB 37 (39%) мали так зване сильне крововилив, ступінь тяжкості якого визначалася одним із наступних факторів: рясна ректальна кровотеча, систолічний артеріальний тиск 100/хв, переливання принаймні двох еритроцитів під час госпіталізації . У цій роботі пейоративний перебіг визначався повторними кровотечами, смертю або значним супутнім захворюванням, що подовжує госпіталізацію. При багатофакторному аналізі факторами, пов’язаними з пейоративною еволюцією, були: початкове значення гематокриту 100/хв) через годину після первинної оцінки та рясна ректальна кровотеча з ректальної крові.
Однак жодна з цих оцінок не використовується в сучасній практиці, в тому числі в останніх дослідженнях, спрямованих на оцінку значення екстреної колоноскопії.
Основні причини
У таблиці 1 узагальнено різні причини HDB (5, 6, 9, 12). Спостережувані відмінності можна пояснити різними способами включення цих досліджень. Дійсно, причини можуть відрізнятися залежно від того, рясна кровотеча чи ні, чи є вона хронічною чи ні.
Таблиця 1 - Причини нижньої шлунково-кишкової кровотечі
| Етюд/1-й автор (посилання) | Пласти (9) | Лонгстрет (6) | Веселий (12) | Бур (5) | Бур (рясний HDB) * | |
| Кількість пацієнтів | 252 | 219 | 1112 | 2462 | 1189 | |
| Дивертикули% | 30 | 41 | 33.5 | 34.3 | 38 | |
| Ангіодисплазії% | 3 | 3 | 3.4 | 5.7 | ||
| Рак/поліпи% | 6 | 9 | 12.5 | 9,6/4,3 | 12,4/4 | |
| Пост-поліпектомія% | - | - | - | 3.5 | 3.5 | |
| Коліт (ішемічний/запальний/інфекційний/радіаційний)% | 22 | 16 | - | 12,5/3,1/3,3/2,4 | 8,4/3,7/1,9/2,7 | |
| Аноректальні розлади% | 17 | 5 | 22.5 | 15.5 | 14.9 | |
| Інший% | 13 | - | - | 4.3 | ||
| Невідомо% | 9 | 12 | 11 | |||
Дивертикулярна кровотеча
Дивертикули є основною причиною HDB, тобто 20-50% залежно від серії (1, 2). Крововилив пов’язаний з розривом внутрішніх відділів крайових артеріол, розташованих на куполі або дивертикулярній шийці, в другу чергу з повторними механічними атаками стерколітів (1). Більшість дивертикульозу є безсимптомними, 20% ускладнюються інфекцією, а 3-5% - крововиливами (1-3). Дивертикулярні крововиливи найчастіше безболісні і раптово починаються, спонтанно поступаючись у 80 - 90% випадків.
Strate та ін. вивчав вплив прийому аспірину та НПЗЗ на ризик дивертикуліту та дивертикулярних кровотеч у американській когорті 47 210 чоловіків у віці від 40 до 75 років на момент включення в 1986 р. (13). Після 22 років спостереження було виявлено 939 випадків дивертикуліту та 256 випадків дивертикулярних крововиливів. Після коригування факторів ризику у чоловіків, які регулярно приймали аспірин (принаймні два рази на тиждень), коефіцієнт ризику (ЧСС) становив 1,7 (95% ДІ, 1,21–2,39), що розвивається дивертикулярно, у порівнянні з тими, хто не приймав аспірину. У тих, хто приймав середню дозу аспірину (2-6 разів на тиждень) або регулярну дозу (4-6 днів/тиждень), був ще більший ризик виникнення дивертикулярної кровотечі (ЧСС 2,3 (ДІ 95, 1,34-4,02) та ЧС 3,1 (95% ДІ, 1,82–5,38) відповідно). У тих, хто приймав НПЗЗ (крім аспірину), дивертикулярний крововилив становив 1,74 (95% ДІ 1,15–2,64) порівняно з тими, хто не застосовував ці методи лікування.
У когорті ANGH дивертикулярні крововиливи (n = 790) становили 34,3% причин HDB. Лікування антивітаміном К відзначалось у 26% випадків, лікування аспірином у 25% випадків, кортикостероїдами у 14% випадків, НПЗЗ у 12% випадків та клопідогрелем у 10% випадків (5).
Рецидив кровотечі спостерігається приблизно у 10% випадків через 2 роки та у 25% випадків через 4 роки (1). В останніх роботах команди Гренобля серед 133 пацієнтів, госпіталізованих у період з 1997 по 2005 рік з приводу дивертикулярного крововиливу, спонтанне зупинення кровотечі спостерігалося у 92,4% випадків (14). Після середнього спостереження 47,5 місяців у 17 (13,8%) повторювалася кровотеча. Орієнтовний коефіцієнт рецидивів становив 3,8% через 1 рік, 6,9% через 5 років та 9,8% через 10 років (14).
Чим більше число рецидивів, тим більший ризик подальшого рецидиву; У 50% пацієнтів з другим епізодом ректальної кровотечі сталася нова кровотеча (1). Тому ми можемо вважати, що ризик рецидиву кровотечі рідкісний, оскільки початковий епізод не виправдовує профілактичного хірургічного лікування.
Ангіодисплазії
Ангіодисплазії становлять від 3 до 10% причин HDB (1-5). Вони переважно зустрічаються у людей похилого віку (16). Вони знаходяться в 62% випадків у сліпій кишці та правій товстій кишці у роботі Diggs et al., Які виявили 4159 пацієнтів з ангіодисплазіями. У цій самій роботі ангіодисплазії були множинними у 40% випадків (16). У роботі ANGH ангіодисплазії (n = 79) становили 3,4% причин HDB, і ці крововиливи часто були рясними. Дійсно, 50% мали нестабільну гемодинаміку, 79% мали трансфузію та 68% мали рівень гемоглобіну
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія