Ліпідні розлади Панель США бачить "відсутність доказів" для скринінгу

Четвер, 11 серпня 2016 р

Роквілл - На відміну від інших експертних установ, Цільова група з питань превентивних послуг (USPSTF), яка консультує уряд США з питань профілактики захворювань, не бачить достатніх доказів для обстеження дітей та підлітків у віці до 20 років на наявність порушень ліпідного обміну. Рекомендації та два докази щодо сімейної гіперхолестеринемії та багатофакторної дисліпідемії були опубліковані в американському медичному журналі (JAMA 2016; 316: 625-655).

розлади

Приблизно у кожного з 500 людей європейського походження є дефект гена рецептора ЛПНЩ, що призводить до значного збільшення рівня холестерину ЛПНЩ у дитячому та юнацькому віці. Ця сімейна гіперхолестеринемія є визнаним фактором ризику прискореного атеросклерозу, який у зрілому віці сприяє ранньому інфаркту. Збільшення кількості дітей та підлітків, які мають високий рівень холестерину ЛПНЩ через нездорову дієту, також зазнає ризику. Здебільшого значення тригліцеридів також збільшуються у сенсі багатофакторної дисліпідемії.

Тому більшість спеціалізованих комітетів рекомендують проводити скринінг, і якщо виявлено підвищений рівень холестерину, слід також застосовувати терапію. Американська асоціація серця опублікувала рекомендації щодо цього у 2007 році. Востаннє Національний інститут серця, легенів та крові висловився за скринінг та - після дієтичних тестів - терапію. У Німеччині Робоча група з дитячих метаболічних розладів Німецького товариства педіатрії та медицини підлітків видала рекомендації щодо тесту на холестерин для U9. Всі три тіла впевнені, що рання діагностика та лікування гіперліпідемії у дітей та підлітків знижує ризик довгострокових пошкоджень.

Однак, за даними USPSTF, надійних доказів цього немає. За словами Паули Лозано з Інституту досліджень здоров’я групи в Сіетлі та його колег, загальний скринінг до 20 років призведе до 1,3–4,8 діагнозу на 1000 людей. Згідно зі звітом доказів, також не викликає сумнівів, що лікування статинами (можливо, посиленими езетимібом) може знизити рівень холестерину ЛПНЩ у дітей та підлітків. Зв’язуючі жовчної кислоти також були, але менш ефективні.

Але чи вгамовує ця рання терапія розвиток атеросклерозу частіше, ніж початок лікування у зрілому віці, не доведено, за словами Лозано. Єдині докази отримані в результаті рандомізованого клінічного дослідження з Нідерландів, яке проводило лікування дітей та підлітків правастатином і змогло запобігти збільшенню товщини інтима-середовища сонної артерії протягом перших двох років. Однак для USPSTF цього недостатньо, щоб відповісти на питання, чи запобігає раннє лікування остаточне пошкодження атеросклерозу. Навіть якщо USPSTF не знайшов жодних ознак того, що ранній початок шкодить дітям та підліткам, докази оцінюються як "Я" (недостатні, тобто недостатні).

Докази про багатофакторну дисліпідемію є ще більш невизначеними. Згідно з різними дослідженнями, від 4,8 до 12,3 відсотків дітей та підлітків сьогодні мають рівень тригліцеридів понад 200 мг/дл, хоча поширеність може бути вищою у підлітків із надмірною вагою та ожирінням. Одне дослідження, Дієтичне втручання у дітей (DISC), показало, що інтенсивне консультування з дієти може знизити рівень тригліцеридів.

Однак цей ефект знову "згас" через п'ять років, тому, за словами Лозано, це дослідження не може бути наведено як доказ довгострокових переваг втручання у спосіб життя. Крім того, багаторічне спостережне дослідження не виявило доказів того, що підвищений рівень тригліцеридів у підлітковому та ранньому дорослому віці дійсно впливає на ризик смерті у віці 55 років. Тут також USPSTF оцінює докази для скринінгу та лікування за рівнем доказовості "I".

Ця оцінка відповідає суворим критеріям USPSTF, який вимагає користі, підтвердженої рандомізованими дослідженнями для рекомендації, яка потім пов'язана з можливими ризиками та побічними ефектами.

Стівен Деніелс із Медичної школи Університету Колорадо в Аврорі вважає, що ці критерії, розроблені для скринінгових обстежень у старшому віці, є занадто високим рівнем для пацієнтів у дитинстві та підлітковому віці, які бачать користь для скринінгу та перебувають у JAMA Pediatrics (2016; doi: 10.1001/jamapediatrics.2016.2315) запитує, чому USPSTF прийшов до іншої оцінки ожиріння, хоча там також бракує доказів рандомізованих досліджень, згідно з якими дієта в довгостроковій перспективі може запобігти серцево-судинним захворюванням дітей та підлітків. Захищає від хвороб.

Семюель Ліддінг з Кардіологічного центру Немурса у Вілмінгтоні рекомендує USPSTF з кардіології JAMA (2016; doi: 10.1001/jamacardio.2016.2871) використовувати більш епідеміологічні критерії, порівнянні з тими, за якими загальний хірург оцінював ризики пасивного куріння. Елейн Урбіна з Медичного центру дитячої лікарні Цинциннаті (JAMA 2016; 316: 589-591) вважає, що скринінг, який виявляє захворювання, яке є значно поширенішим за фенілкетонурію, для якого вже давно визнаний скринінг, є цілком доречним.